Características farmacocinéticas de los nitratos
Trinitrato de glicerilo (nitroglicerina) Este producto se absorbe fácilmente por la mucosa sublingual, el tubo gastrointestinal y la piel, pero es sometido a un aclaramiento muy rápido, por lo que su semivida de eliminación es de 2-3 minutos.
El rápido aclaramiento se debe a un intenso metabolismo hepático. Cuando se requiere un efecto inmediato es de gran utilidad la administración sublingual, pero la duración de la acción por esta vía es corta. La nitroglicerina es un producto volátil que debe conservarse en frascos de vidrio herméticamente cerrados y protegidos de la luz y el calor. A pesar de ello, las tabletas convencionales de nitroglicerina pierden progresivamente eficacia y es necesario renovarlas cada 6-12 meses.
Dinitrato de isosorbida
Este producto también se absorbe fácilmente tras administración sublingual, oral y cutánea, pero su biodisponibilidad por estas vías no es total, pues sufre una gran metabolización hepática y vascular. Tanto sus niveles plasmáticos como la duración de sus efectos muestran una notable variabilidad interindividual.
Reacciones adversas de los nitratos
La mayoría de los efectos indeseables causados por los nitratos se deben a su capacidad vasodilatadora. La cefalea es el más común de estos efectos, sobre todo al comienzo del tratamiento. Usualmente disminuye tras unos días de terapia continuada, aunque a veces puede obligar a disminuir la dosis o administrar analgésicos menores. También es común la hipotensión ortostática, que puede ocasionar debilidad, mareos, taquicardia compensadora y reacciones sincopales de intensidad variable.
En general, estas reacciones se controlan colocando al paciente en posición supina y levantándole las piernas para aumentar el retorno venoso.
Aplicaciones terapéuticas de los nitratos
Angina de esfuerzo
En el ataque anginoso agudo ya instaurado el fármaco de elección es la nitroglicerina por vía sublingual en forma de aerosol o de tableta. Si los síntomas no mejoran con la primera dosis, se puede repetir la administración de ésta o de dosis más elevadas, con intervalos de 5 min.
Angina de reposo
La nitroglicerina sublingual es también el tratamiento de elección si el ataque agudo ya se ha instaurado.
Angina inestable
Los nitratos representan una de las terapias de primera línea en los pacientes con angina inestable. Es usual la administración de nitroglicerina mediante infusión intravenosa continua en los pacientes de alto riesgo; en el resto de pacientes, la elección del fármaco, la dosis y la vía de administración idónea dependerán de la gravedad del cuadro y otras circunstancias del paciente.
Infarto agudo de miocardio
La administración intravenosa (iv) de nitroglicerina en pacientes con infarto de miocardio mejora los signos de congestión pulmonar, disminuye los signos electrocardiográficos (ECG) indicativos de isquemia miocárdica y parece que limita el tamaño del área infartada.