Técnica de exploración. Palpación.

1. Palpación desde los pies del paciente:

·         Palpe con su pulgar la región dorsal del pie, la región maleolar y la cara anterior de la tibia para descartar la presencia de edemas.

·         Con el dorso de su mano compruebe la temperatura de los miembros inferiores.

2. Palpación a la derecha del paciente:

·         Palpe con la punta de dos dedos el choque de la punta.

·         Palpe con la palma de la mano, el foco tricuspídeo, el foco aórtico, el foco pulmonar, el segundo foco aórtico (foco de Erb), el foco mitral y el área precordial.

·         Palpe con dos dedos la horquilla supraesternal.

·         Palpe con la palma de su mano la región carotídea.

·         Palpe con la punta de los dedos el latido epigástrico.

·         Explore el reflujo hepatoyugular por más de 30 segundos.

3. Palpación de los pulsos arteriales:

·         Palpe con dos dedos los pulsos temporales sobre la sien, y luego, comparativamente.

·         Palpe el pulso carotídeo por debajo del cartílago tiroideo, nunca comparativamente.

·         Palpe los pulsos axilares con el brazo en abducción sobre la cabeza del paciente, presionando contra la cabeza del húmero. Realice luego la comparación.

·         Palpe los pulsos braquiales en el borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del brazo. Luego comparativamente.

·         Palpe los pulsos cubitales en la superficie palmar de la articulación e la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. Luego compare.

·         Palpe los pulsos radiales con el dedo índice y del medio, formando una pinza con el pulgar. Aproveche y tome la frecuencia cardiaca en un minuto. Luego compare.

·         Palpe los pulsos femorales a nivel de la ingle, a la altura del ligamento de Poupart o en triángulo de Scarpa. Luego compare ambos femorales y con el radial para ver el sincronismo de los pulsos de miembros superiores con los inferiores.

·         Palpe los pulsos poplíteos con la rodilla del paciente en ligera flexión. Realice la comparación.

·         Palpe los pulsos tibiales posteriores en el canal retromaleolar interno. Realice la comparación.

·         Palpe los pulsos pedios en el dorso del pie por fuera del extensor propio del dedo grueso. Realice la comparación.

Nota: La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones.

La palpación puede realizarse en distintas posiciones: en decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenómenos apexianos; sentado con ligera inclinación hacia la izquierda, para la mejor percepción de los basales, y, a veces, en decúbito ventral.

Semiodiagnóstico.

• Sensibilidad de la región precordial: es preciso descartar todas las afecciones de la cubierta osteomusculocutánea (paniculitis, mialgias, osteítis, artritis, neuritis, etcétera). La presión digital despierta dolor a nivel de los puntos frénicos en la pericarditis aguda; en el segundo espacio intercostal izquierdo y a nivel del manubrio del esternón, en la aortitis, y en la zona de proyección de la aurícula, en la pared posterior (espacio interescapulovertebral a la altura de D2-D4) en la estenosis mitral (punto auricular posterior de Vaquez).
• Alteraciones de choque de la punta: En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adultos de más de 30 años, lo común es no encontrar ningún latido palpable en decúbito dorsal. En cambio, en decúbito lateral izquierdo, su comprobación es constante. En ciertos casos de hipertrofia y dilatación de ambos ventrículos, la región precordial se proyecta, como un todo, hacia delante, durante la sístole cardiaca, constituyendo el choque universal; otras veces, en las hipertrofias ventriculares izquierdas, principalmente en las ocasionadas por estenosis aórtica, se identifica por palpación un latido apexiano sui generis, el choque en cúpula de Bard, que consiste en un latido un poco más amplio que el normal y que da la sensación como si un pequeño globo se inflara y desinflara siguiendo el ritmo del corazón. Otras veces, el ascenso, o el descenso del choque de la punta no se hace en dos tiempos, a consecuencia de que se le añade un resalto dado por una vibración palpable poco enérgica, presistólica o protodiastólica, que constituye el galope palpable.
• Choque valvular sistólico: se le encuentra habitualmente en la estenosis mitral; es la manifestación táctil de la brillantez del primer ruido y, como ella resulta del cierre de un aparato valvular mitral esclerosado, constituye el chasquido de cierre de la válvula mitral. En los corazones eréticos (jóvenes, hipertiroideos y simpaticotónicos), puede apreciarse una vibración sistólica semejante, pero menos marcada. La vibración valvular sistólica bien marcada, fuera del eretismo cardiaco, se atribuye casi exclusivamente a las valvulitis reumáticas antiguas con estenosis mitral.
• Choque valvular protodiastólico: corresponde en tiempo a la apertura de la válvula mitral y constituye la manifestación táctil del chasquido de apertura mitral, observado en la valvulitis mitral antigua, con estenosis de este orificio auriculoventricular.
• Expansión de una bolsa aneurismática: es un signo clínico de gran valor por permitir el diagnóstico diferencial entre un tumor adyacente a un vaso que le comunica su latido y un “tumor” aneurismático, con latidos propios, y, por consiguiente, con expansión. En el primer caso, el movimiento se hace en un solo sentido; en el segundo, el de expansión, el movimiento de latido es en todos los sentidos, lo que puede apreciarse fácilmente tomando el “tumor” con dos o más dedos, de una o de las dos manos (de acuerdo con el tamaño del aneurisma), y percibiendo que los dedos se separan a cada latido, cualquiera que sea el sentido escogido.
• Choques valvulares diastólicos: dan la sensación de un golpe seco y breve en el momento del cierre sigmoideo. Estas vibraciones reflejan la hipertensión, ya sea de la arteria pulmonar (chasquido diastólico pulmonar) o de la aorta (chasquido diastólico aórtico), o la esclerosis del aparato valvular aórtico (aterosclerosis aórtica, sífilis aórtica) o pulmonar (aterosclerosis pulmonar a causa de hipertensión pulmonar crónica, como en la estenosis mitral antigua).
• En la región xifoidea y paraxifoidea izquierda en quinto, cuarto y tercer espacios intercostales junto al esternón, y en el propio esternón, en su porción más baja, puede identificarse un latido sistólico de mayor o menor energía, en los casos de crecimiento del ventrículo derecho, particularmente de su cámara de expulsión. En esa misma zona, correspondiente a la cámara de salida del propio ventrículo derecho, se ha logrado percibir un choque valvular sistólico producido por el cierre de la tricúspide en pacientes con gran hipertensión ventricular derecha, particularmente en los estadios iniciales del cor pulmonar agudo.
• Tremor cordis: Aparece en los corazones normales, particularmente en sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, se percibe como una sensación vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, que carece de significación patológica.
• Estremecimiento catario (frémito o thrill): El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizan más fácilmente al ordenar al sujeto que se siente si está acostado; si está sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda. En ocasiones, tratándose de thrills basales o xifoideos, conviene mejor el decúbito ventral.

El thrill sistólico de la base puede radicar a la derecha o a la izquierda del esternón. En el primer caso, corresponde casi siempre a la estenosis aórtica, raras veces depende de la existencia de un aneurisma. En ambos casos se propaga a las carótidas, donde se le continúa percibiendo. En las carótidas suele percibirse thrill sistólico, sin que exista en el segundo espacio derecho; es lo que ocurre comúnmente en los casos de insuficiencia aórtica, sin estenosis real concomitante, o en presencia de aortitis sifilítica con dilatación suprasigmoidea. El thrill sistólico basal situado a la izquierda del esternón, puede deberse a estenosis pulmonar congénita; a persistencia del conducto arterioso (atípica), a dilatación de la arteria pulmonar con estenosis sigmoidea relativa, como ocurre en la comunicación interauricular o en la aterosclerosis acentuada de la pulmonar; o bien puede deberse a estenosis aórtica.

El thrill sistólico mesocardiaco suele reflejar la existencia de una comunicación interventricular, casi siempre de naturaleza congénita (enfermedad de Roger). El thrill xifoideo por insuficiencia tricuspídea orgánica, es de ocurrencia excepcional, no obstante la frecuencia relativamente grande de la valvulitis tricuspídea. Su localización es más bien en el cuarto espacio intercostal izquierdo junto al esternón.

El thrill diastólico más comúnmente encontrado en clínica es el que se localiza en el ápex. Puede ocupar toda la diástole o solamente la presístole; concurren casi siempre con él, el chasquido valvular sistólico, con el que remata el thrill y el protodiastólico (choques valvulares de cierre y de apertura mitral).

El thrill diastólico apexiano es casi patognomónico de estenosis mitral. En condiciones excepcionales, un thrill diastólico basal, de insuficiencia aórtica, puede trasmitirse hasta la punta. En realidad, la insuficiencia aórtica rara vez da lugar a un estremecimiento catario.

En la estenosis relativa de la tricúspide por dilatación considerable de aurícula y ventrículo derechos, que convierten al orificio auriculoventricular derecho en un anillo relativamente estrecho (estenosis tricuspídea organomuscular), percibimos thrill diastólico en la zona paraxifoidea izquierda, idéntico al observado en la estenosis tricuspídea organovalvular.