Aumento del área de matidez absoluta. Semiodiagnóstico.

• Agrandamiento del tracto de salida del ventrículo derecho: el área de matidez se extiende hacia arriba hasta el tercer espacio intercostal inmediatamente por fuera del borde del esternón.
• Agrandamiento del tracto de entrada del ventrículo derecho: produce matidez del cuerpo esternal que puede extenderse hacia la derecha en el cuarto, quinto y sexto espacios intercostales.
• Agrandamientos notables de la aurícula derecha: determinan que el área se extienda por fuera del borde derecho del esternón en el cuarto, quinto y sexto espacios.
• En los aneurismas o en las grandes dilataciones de la aorta ascendente, del tronco de la pulmonar, o en los tumores del mediastino anterior (bocio, timomas, quistes dermoides, etc.) el manubrio del esternón, que es normalmente sonoro, puede volverse mate en una zona más o menos extensa.
• Los derrames pericárdicos aumentan notablemente las dos áreas, pueden incluso dar zonas de matidez en la región posterior del tórax y se prestan a confusión con derrames pleurales u otras lesiones pulmonares.

Técnica de exploración. Auscultación.

• Comience la auscultación por el foco tricúspide que es el de menos afectación. Luego puede pasar al aórtico, al pulmonar, foco de Erb y terminar en el mitral sucesivamente. Aproveche y evalúe la frecuencia cardiaca y el ritmo, compare con el pulso radial. Identifique el primer y segundo ruido cardiaco, así como el primer y segundo silencio.
• Ausculte el mesocardio.
• Ausculte la horquilla supraesternal.
• Ausculte ambas regiones carotideas.
• Ausculte los globos oculares.
• Ausculte las arterias temporales.
• Ausculte la región epigástrica.
• Ausculte las arterias renales en ambos flancos.
• Con el estetoscopio sin levantar del foco mitral, ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón).
• Con el estetoscopio sin levantar de la base, ayude al paciente a sentarse ligeramente inclinado hacia delante, para la mejor percepción de los fenómenos basales.

Descripción de los soplos.

• Localización.
• Irradiación.
• Intensidad.

-          Grado 1: malamente audible.

-          Grado 2: audible solo en silencio.

-          Grado 3: moderado

-          Grado 4: intenso, puede asociarse a thrill.

-          Grado 5: muy intenso, thrill palpable.

-          Grado 6: se oye aún sin el estetóscopo.

Tiempo en que ocurren.

Ø  Sistólico.

Ø  Diastólico.

Ø  Sistodiastólico.

Duración.

• Holosistólico: todo el primer silencio.
• Holodiastólico: todo el segundo silencio.
• Protosistólico: temprano en al sístole.
• Protodiastólico: temprano en la diástole.
• Mesosistólico: mitad del primer silencio.
• Mesodiastólico: mitad del segundo silencio.
• Telesistólico: final de la sístole
• Telediastólico o presistólico: final de la diástole.

Tono.

Ø  Alto o agudo.

Ø  Bajo o grave.

Timbre.

Ejemplo: aspirativo, piante, guimbarda, a choro de vapor.

Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicio y tratamiento.

Semiografía y semiodiagnóstico.

• Estenosis mitral: Aparece el ritmo de Duroziez que comprende un soplo presistólico, la brillantez del primer ruido y después de un pequeño silencio la duplicación del segundo ruido
• Insuficiencia mitral: Aparece un  soplo sistólico intenso como “chorro de vapor”, en la punta, irradiándose a la axila y la base del pulmón izquierdo.
• Prolapso de la válvula mitral: Son signos típicos y criterios mayores de diagnóstico el chasquido sistólico. El chasquido tiene mayor intensidad en el borde esternal izquierdo o en la punta del corazón, mientras que el soplo es más audible en la punta cardiaca. La posición de pie y la administración de nitrito de amilo (maniobras que reducen el volumen del ventrículo izquierdo) ocasionan que el prolapso ocurra más temprano, y por ende, el chasquido y el soplo sucedan al inicio de la sístole. Por el contrario, la posición de decúbito o en cuclillas (maniobras que incrementan el volumen del ventrículo izquierdo) originan que el soplo y el chasquido surjan más tardíamente en la sístole.
• Estenosis tricuspídea: Soplo presistólico con chasquido de apertura tricuspídea.
• Insuficiencia tricuspídea: Soplo sistólico en foco tricuspídeo, que aparece en región xifoidea, de carácter rudo y tono elevado sobre el borde izquierdo del esternón que se propaga hacia la punta y la axila derecha. A veces se acompaña de estremecimiento (thrill).
• Estenosis aórtica: Soplo mesosistólico, alargado y rasposo, que comienza después del primer ruido y termina inmediatamente antes del segundo. Su mayor intensidad es en el foco aórtico. Se irradia hacia los vasos del cuello y se acompaña de frémito a la palpación.
• Insuficiencia aórtica: Puede aparecer un soplo diastólico suave, aspirativo y de tono alto que se  escucha mejor a lo largo del borde izquierdo del esternón con el paciente inclinado hacia delante y en apnea postespiratoria, o aparecer un soplo sistólico fuerte llamado de acompañamiento porque el reflujo de sangre en la protodiástole produce un incremento del volumen de sangre en el ventrículo izquierdo, lo que da lugar a una dilatación e hipertrofia al crear en el momento de la sístole una estenosis relativa, de la sigmoidea aórtica, lo cual, unido a las irregularidades de la válvula, da origen a este soplo. Pudiera también auscultarse un arrastre o retumbo diastólico sin frémito (presistólico), que recuerda la estenosis mitral, conocido como soplo de Austin Flint, originado porque se produce una estenosis mitral relativa por dilatación del ventrículo izquierdo, o bien que las valvas mitrales sanas están muy próximas en el momento de la sístole auricular.
• Estenosis pulmonar: Soplo sistólico intenso
• Insuficiencia pulmonar: Soplo diastólico discreto sin frémito, que se propaga a lo largo del borde izquierdo del esternón (soplo de Graham-Steell). El segundo ruido puede estar reforzado o desdoblado.
• Aumento de la intensidad de ambos ruidos cardiacos: delgadez, fibrosis retráctil de la lengüeta pulmonar, tumores retrocardiacos, ejercicio físico, ansiedad, hipertiroideo, anemia, fiebre.
• Disminución de la intensidad de ambos ruidos cardiacos: obesidad, edema, mixedema, derrame pleural izquierdo, enfisema pulmonar, pericarditis constrictiva o con derrame, miocarditis, IMA, estados de shock, estados preagónicos
• Aumento de la intensidad del primer ruido cardiaco: bloqueo auriculoventricular completo, ritmos nodales, flutter auricular, por estenosis mitral, por eretismo cardiovascular (ejercicio, ansiedad, hipertiroidismo, anemia, fiebre),
• Disminución de la intensidad del primer ruido cardiaco: bloqueos auriculoventriculares de primer y segundo grados, en el período de estado de la endocarditis y la valvulitas, en la pericarditis constrictiva o con derrame, miocarditis, infarto cardiaco, shock, estados preterminales, enmascaramiento por soplos sistólicos de regurgitación intensos.
• Aumento del segundo ruido aórtico: eretismo cardiovascular, hipertensión arterial severa.
• Aumento del segundo ruido pulmonar: hipertensión pulmonar (en ocasiones aparece el cierre de la válvula pulmonar palpable y matidez a la percusión: complejo de Chávez).