Revision bibliografica. Ahogamiento.5
Conducta a seguir
La consecuencia más importante prolongada bajo el agua es la hipoxemia. La duración de la hipoxia es el factor crítico para determinar la evolución de la víctima. Lo único que impedirá una recuperación normal del semiahogado es la hipoxia irreversible. Por tanto, el factor determinante del pronóstico neurológico es la rapidez con que se instaura la reanimación cardiopulmonar y se recupera la respiración espontánea y la contracción cardíaca.
La gran variabilidad de circunstancias que rodean todo accidente de inmersión, generalmente desconocidas, hace que se deba reanimar a todas las víctimas, a no ser que se sepa que ha estado sumergida más de 2 horas.
A) Tratamiento en el lugar del accidente:
1. Rescate del agua.
2. Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica.
3. Traslado a un centro hospitalario.
- Administrando oxígeno (O2).
- Evitar hipotermia (quitarle la ropa húmeda).
- Determinar la presencia de otros traumas, craneal, columna cervical o torácico, con vistas a la manipulación adecuada.
B) Tratamiento hospitalario:
1. Medidas generales:
- Monitorización cardiorrespiratoria (tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR)).
- Medir temperatura.
- Oxigenoterapia (tenedor nasal, Hood o ventilación mecánica con PEEP o CPAP).
- Sonda nasogástrica y vesical si es necesario.
- BHM estricto.
- Analítica inicial: Hemograma, Gasometría, Ionograma, Coagulograma, Glicemia.
- Radiografía de Tórax.
2. Clasificación del paciente según Simckoc en grupos establecidos:
· Grupo I (Grupo A): Pacientes que aparentemente no han sufrido aspiración; conscientes y alerta, han sufrido una hipoxia mínima.
- Ingreso hospitalario (UCI), al menos 24 horas.
- Medidas generales según lo requiera.
- Analítica inicial: Hemograma, Gasometría, Ionograma, Coagulograma, Glicemia.
- Restricción hídrica (líquidos 1.000 ml/m2/día y electrolitos a las necesidades).
- Corrección del desequilibrio HM y/o ácido-base de ser necesario (si pH por debajo de 7.20: Bicarbonato sódico a la mitad de la dosis).
- Observación estrecha.
- Alta a las 24 horas si evolución satisfactoria, previa realización de una radiografía (Rx) de Tórax.
· Grupo II (Grupo B): Pacientes que han sufrido aspiración, pero que aparentemente presentan adecuada ventilación.
Se engloban aquí el mayor número de pacientes. Están conscientes o semiconscientes, han presentado hipoxia más severa con aspiración de agua. Pueden ser despertados con facilidad, las reacciones pupilares son normales y responden normalmente al dolor.
- Reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada al llegar al hospital.
- Ingreso a UCIp.
- Medidas generales (S/V horarios: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), tensión arterial (TA), presión venosa central (PVC), temperatura, Glasgow).
- Suplemento de O2 con FiO2 no superior al 50%, puede utilizarse CPAP si continúa con hipoxemia y el paciente está consciente y coopera. Dado que la hipercapnia ligera no es bien tolerada por el cerebro lesionado, se instaurará intubación endotraqueal y conexión al ventilador mecánico si es necesario para conseguir estos fines.
- Analítica inicial: Hemograma, Gasometría, Ionograma, Coagulograma, Glicemia.
- Restricción hídrica: Líquidos: Dextrosa 5% (agua salada) y suero salino fisiológico (SSF) (agua dulce): 1000 ml/m2/día y electrolitos a las necesidades.
- Diuréticos: Furosemida a 1 ml/kg/dosis cada 6-8 horas.
- Valorar el uso de hiperventilación mecánica por 6 horas (pCO2=25-35) y luego normoventilación (pCO2=35-45), barbitúricos y sedación, de profundizarse el estado de consciencia por el edema cerebral.
- Corrección de desequilibrio HM y/o ácido-base de ser necesario (si pH por debajo de 7,20: Bicarbonato sódico a la mitad de la dosis).
- Valoración neurológica (Glasglow seriado cada 1-2 horas y registro de la presión intracraneal (PIC) opcional).
- Manta térmica si hipotermia.
- Esteroides si lesión pulmonar demostrada clínica y radiológicamente:
. Hidrocortisona: 10-20 mg/kg/día cada 6 horas durante las primeras 24 horas.
- Antibioticoterapia si lesión inflamatoria evidente:
. Penicilina Cristalina: 500.000 unidades/kg/día cada 4-6 horas vía intravenosa (iv).
- Alta a las 48 horas si el agua inhalada no está contaminada y la evolución es satisfactoria.
· Grupo III (Grupo C): Pacientes que llegan en Coma al hospital con respuestas anormales o abolidas a los estímulos, apnea o respiración irregular. Han sufrido una hipoxia cerebral grave:
- Reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada al llegar al hospital.
- Ingreso en UCIp.
- Medidas generales (S/V horarios: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), tensión arterial (TA), presión venosa central (PVC), temperatura, Glasgow).
- Analítica inicial: Hemograma, Gasometría, Ionograma, Coagulograma, Glicemia.
- Elevación de la cabecera de la cama a 30 grados.
- Canalización Venosa profunda en todos los casos para medir presión venosa central (PVC).
- Se instaurará intubación endotraqueal y conexión al ventilador mecánico en todos los casos para hiperventilación por 6 horas (pCO2=25-35) y luego normoventilación (pCO2=35-45). Si no se consigue una pO2 superior a 100 mmHg con una FiO2 mayor que 50% debe considerarse el uso de PEEP, solo por el tiempo necesario. Debe mantenerse una PPC por encima de 30mmHg y una presión intracraneal (PIC) inferior a 20 mmHg.
- Uso de barbitúricos y relajantes musculares.
. Fenobarbital: 10mg/kg/día cada 8-12 horas vía intravenosa (iv).
. Pavulón: 0.05-0.1mg/kg/dosis vía intravenosa (iv) cada 2-3 horas.
- De haber hemólisis por el agua dulce, transfundir con glóbulos rojos.