Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Primera parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  11/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Primera parte.13

También el aumento del tamaño del cerebro puede verse después de dos fenómenos distintos, que son el edema y la tumefacción. Sin recurrir a un estudio de tomografía axial computarizada es imposible distinguir la diferencia entre ambos, aunque no hay diferencias significativas tomodimitométricas.

 

En los niños puede observarse edema de los hemisferios y ventrículos pequeños, aún en ausencia de contusiones.

 

Lesión cerebral isquémica.

 

Después de un traumatismo encefalocraneano se puede apreciar en el cerebro necrosis neuronal difusa, y otros tipos de infartos que son frecuentes en las zonas limítrofes entre los territorios arteriales mayores; pueden ser múltiples y bilaterales.

 

Son numerosas las causas que pueden provocar hipoxia. La evidencia clínica de hipoxemia o de hipotensión siempre resulta incompleta. Con frecuencia existe hipotensión e hipoxia una o dos horas después del impacto. Después de la lesión en el cerebro pueden quedar alterados todos los mecanismos de autorregulación.

 

Un método útil para clasificar, el tipo de lesión anatómica primaria en los TEC, basado en la combinación fisiopatológica y clínica, con posibilidades pronósticas, es el propuesto por Gennarelly.

 

Clasificación de Gennarelly. (32, 43)

 

a-     Lesiones cerebrales focales: son lesiones ocupativas de espacios que causan efecto de masa suficiente para ser consideradas como responsables del estado de coma. Estas lesiones deben ser verificadas preferentemente por tomografía axial computarizada entre las que tenemos; los hematomas epidurales, hematomas subdurales agudos entre otras lesiones.

 

1.     Hematoma Epidural, si fue la lesión principal y requirió cirugía para extraerlo. Pudo existir otra lesión como un hematoma subdural agudo o un polo temporal contusionado tratados o no quirúrgicamente, pero no fue la lesión principal.

2.     Hematoma subdural agudo, si fue la lesión principal y requirió de una operación para extraerlo. Otra lesión puede haber sido tratada quirúrgicamente también, pero no fue la lesión principal.

3.     Otras lesiones focales: En este grupo encontramos a pacientes con hematomas subdurales agudos o epidurales los cuales no fueron las lesiones primarias. En estos casos las lesiones primarias pudieron ser hematomas intracerebrales, fracturas muy deprimidas, contusiones ocupativas de espacio con efecto de masa, polo temporal pulposo contusionado o cualquier combinación de estas lesiones anatómicas. Esta categoría se subdivide en pacientes operados y pacientes no operados.

 

b-    Lesiones cerebrales difusas: Son aquellos traumatismos acompañados de estado de coma por más de seis horas, en los cuales se verificó, preferiblemente por tomografía axial computarizada, que no existe una lesión ocupativa de espacio con efecto de masa. Pueden haberse detectado pequeñas contusiones, que no causaron efectos de masa.

 

Daño axonal difuso.

 

El Daño axonal difuso o destrucción axonal difusa, indica que hay una lesión primaria producto de un TEC por efecto rotatorio a causa de una aceleración o desaceleración. (1, 2, 38). En su forma grave, se observa macroscópicamente como zonas o focos hemorrágicos en la sustancia blanca periventricular, el cuerpo calloso y la porción dorsolateral del tronco encefálico, las cuales evolucionan hacia áreas de encefalomalacia y gliosis cicatricial.

 

Trauma axonal difuso (TAD) es un término utilizado en aquellos pacientes con coma secundario al trauma que no es debido a lesiones que producen masa (hematomas o contusiones) ni a isquemia neuronal. Hay una disrupción o lesión por cizallamiento de las neuronas causado por traumas en aceleración y rotación. Se considera que todo paciente con inconsciencia postraumática mayor de 6 horas tiene trauma axonal difuso.

 

Microscópicamente durante los primeros días hay signos de lesiones difusas de los axones, se ve como un ensanchamiento axonal focal a través de toda la sustancia blanca, que también se describe, como cúmulos de retracción axonal, o como balones de retracción. Semanas más tarde estas áreas son invadidas por estrellas microgliales (microglias) y por la degeneración de los tractos de la sustancia blanca, meses después, lejos de la lesión, lo que existe es una total degeneración axonal walleriana de tractos largos.

 

Se le atribuye el desmayo y la inconsciencia cuando en el TAC no se encuentra lesión orgánica evidente, aunque también puede estar presente junto a los hematomas subdurales y los epidurales.

 

Debido a que no hay un método diagnóstico específico para este síndrome, su clasificación se basa en la clínica. Las lesiones cerebrales difusas las podemos dividir en aquellas lesiones en las cuales el paciente presenta:

 

  1. Trauma axonal difuso leve: Estado de coma por más de seis horas y menos de veinticuatro horas, con independencia de la severidad del coma inicial y anormalidades motoras o del tronco cerebral, el paciente obedece órdenes veinticuatro horas después del inicio del coma. El 78% de los pacientes tienen buen pronóstico neurológico. El 15% fallecen.
  2. Trauma axonal difuso moderado: Estado de coma por más de veinticuatro horas, no descerebrado, la inconsciencia duró más de un día y no se asoció con crisis frecuentes de rigidez tipo de decorticación o descerebración durante las primeras cuarenta y ocho horas. En algunos pacientes (30-35%) pueden haberse presentado estas crisis pero sólo de forma ocasional y momentánea, esta categoría se subdivide en pacientes con puntuación en la escala de Glasgow para el coma de tres a cinco puntos y en pacientes con puntuación en dicha escala de seis a ocho puntos. Su pronóstico es reservado, a los tres meses solamente el 38% de los enfermos tienen recuperación neurológica completamente. Estos pacientes deben manejarse en una UCI.
  3. Trauma axonal difuso severo: Estado de coma por más de veinticuatro horas, descerebrados o flácidos, son aquellos pacientes en los cuales la inconsciencia duró más de un día y se acompañó de frecuentes episodios de rigidez tipo descerebración, de forma espontánea o ante estímulos, que duraron por lo menos cuarenta y ocho horas. También se incluyen aquellos pacientes que se mantuvieron flácidos por cuarenta y ocho horas o más. Esta categoría también se subdivide en pacientes con una escala de Glasgow para el coma de tres a cinco puntos y en pacientes con una puntuación de seis a ocho puntos en la mencionada escala. (32, 58) En este tipo de lesión hay una disrupción neuronal difusa en ambos hemisferios cerebrales, en el diencéfalo, (tálamo e hipotálamo) y en el tallo cerebral. El cuadro es prolongado y existen evidencias de disfunción autonómica, bien sea porque presentan hipertensión, hipertermia o hiperpirexia. La recuperación es en menos del 15%.


Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. ISSN 1886-8924

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