Todos los casos se evaluaron en consulta de neuropsicología y se pudo determinar la personalidad y los posibles trastornos psíquicos, factores importantes en la modulación del umbral doloroso y en la evolución postquirúrgica. Se les explicó las características del tratamiento, las ventajas, la posible evolución, que el dolor no se elimina totalmente, sino que se transforma hasta llegar a sentir un gran alivio, y de esta forma se les proporcionó una preparación psicológica antes del acto quirúrgico.

Por razones éticas se solicitó el consentimiento del paciente y familiares para realizar el proceder.

Una vez seleccionados los pacientes, en la consulta médica se indicó un chequeo preoperatorio que consistió en los siguientes complementarios:

• hemograma completo;
• grupo sanguíneo y factor RH;
• serología;
• glicemia;
• creatinina;
• coagulograma;
• eritrosedimentación;
• VIH;
• RX de tórax en vista AP en pacientes mayores de 35 años y en los de cualquier edad con enfermedades respiratorias;
• Electrocardiograma en pacientes mayores de 35 años y en los de cualquier edad con patología cardiovascular;
• TAC de cráneo;
• RMN;
• Potenciales evocados y electroencefalograma en aquellos pacientes donde su sintomatología justificara estos estudios;
• Angiografía cerebral en los casos donde se justificara el estudio.

Posteriormente se chequearon los resultados y los pacientes se valoraron en la consulta de anestesia, y fue programada la cirugía. El proceder se realizó estando los pacientes con la crisis dolorosa.

Descripción de la técnica quirúrgica.

Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general con intubación orotraqueal en el quirófano, siguiendo la técnica descrita por Mullan y Lichtor, con ligeras modificaciones como recomiendan Brown y Preul, monitorizando la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Los pacientes se colocaron sobre la mesa operatoria en decúbito supino con la cabeza en posición neutra bien fija con un cabezal de Mayfield, luego realizamos la asepsia y antisepsia del lado de la cara con dolor. La punción percutánea se hizo por la clásica vía de Hartel con un trócar No. 14 largo en dirección al centro del agujero oval, siguiendo un plano marcado por tres puntos:

• punto anterior del conducto auditivo externo;
• punto infraorbitario en la línea media pupilar;
• punto a 3 cm lateral a la comisura labial.

Por este último realizamos la punción y con el dedo índice de la mano que queda libre, dentro de la boca, nos apoyamos en la fosa pterigoidea, introduciendo el trócar y dirigiéndolo hacia el segundo punto. Durante esta maniobra utilizamos un intensificador de imágenes para confirmar la posición radiológica de la punta del trócar descrita por Tator y Rowed, dirigiéndola hacia la sombra del peñasco en vista lateral hasta un punto que coincide con el entrecruzamiento de una línea que pasa paralela al suelo de la silla turca y la línea basilar.

De forma preventiva el anestesista utilizó una dosis de atropina de 0,4 mg antes de la punción.

Debe evitarse la perforación de la mucosa bucal durante el proceder.

Una vez seguros de que el trócar entró por el agujero oval, avanzamos unos 20 mm dentro de éste, luego se verifica en la imagen radiológica si la punta del trócar se encuentra en posición correcta, después retiramos el mandril e introducimos a través de él un catéter con balón en su extremo distal Fogarty Nº 4.

La canulación del cavum de Meckel es el paso más importante de la técnica, notándose cierta resistencia durante esta maniobra. El extremo distal del catéter debe estar en el punto de unión del hueso petroso y el clivus en proyección radiológica lateral, donde se localiza la cisterna trigeminal. Una vez lograda exitosamente la canulación, inflamos progresivamente el balón de Fogarty con una jeringuilla de insulina, previamente cargada hasta el máximo de capacidad (0,75 ml) con contraste radiológico sin diluir. Durante esta maniobra es preciso realizar cierta presión con el émbolo. La duramadre que cubre el ganglio de Gasser ejerce resistencia durante el inflado, por lo que es aconsejable sujetar con la mano que queda libre el catéter a la extremidad proximal del trócar, ya que el balón tiende a dirigirse hacia la zona de menor resistencia que es el porus trigemini y, por lo tanto, a herniarse hacia el ángulo pontocerebeloso.

La morfología radiológica en vista lateral del balón inflado a su máxima capacidad tiende a adoptar una típica forma de pera.

La compresión se realizó durante uno o dos minutos, lo que ocasionó una sensación de haberse perdido la resistencia inicial al inflado del balón, por conseguirse una eficiente distensión dural y compresión de las fibras nerviosas del trigémino. El tiempo de compresión de tres minutos se reservó para aquellos pacientes con dolor recurrente.

A continuación se aspiró el contraste desinflando el balón, luego retiramos el catéter de Fogarty y se percibió la salida de líquido cefalorraquídeo por el trócar, finalmente introducimos el mandril y retiramos el trócar gentilmente, presionando durante unos minutos la mejilla para evitar la aparición de un hematoma local.

Se espera que el paciente despierte para interrogarlo y realizarle un examen neurológico, comprobando de esta forma la eficacia inmediata de la cirugía.

Buscamos si hubo alivio del dolor, alteraciones de la sensibilidad, se valora el estado del reflejo corneal, de los pares craneales oculomotores, la visión y la masticación. De no existir complicaciones, el paciente es egresado a las 24 horas.

Continuamos el seguimiento a los siete días, al primer, tercer y sexto mes, así como al año de operados.

Para evaluar la técnica de Mullan, se analizaron los siguientes aspectos: