Una vez precisados nuestros resultados y teniendo en cuenta lo referido en la literatura podemos decir que sobre la base de los mecanismos de producción de la neuralgia trigeminal, relacionados con una compresión de la raíz sensitiva del quinto nervio craneal a lo largo de su recorrido intracraneal, las técnicas quirúrgicas no destructivas por cirugía convencional históricamente han estado dirigidas a la descompresión de dicho nervio en algún punto de su trayectoria dentro de la cavidad craneal.

Shelden (51) señala que el denominador común a todas las intervenciones llamadas descompresivas es el traumatismo quirúrgico cuando introduce su técnica presionando la raíz trigeminal tras una craneotomía temporal, sugiriendo que la compresión de las fibras nerviosas durante la operación es el factor que alivia el dolor.

Mediante la ingeniosa, idea de comprimir el ganglio de Gasser con un balón de Fogarty, Mullan y Lichtor convierten en procedimiento percutáneo la técnica de Shelden, publicando en 1983 sus primeros resultados clínicos (44, 51).

Desde entonces se ha incorporado como técnica de preferencia con relación a otros procederes percutáneos en contados centros neuroquirúrgicos del mundo, con resultados similares e incluso superiores, en algunos casos, a otros procedimientos más extendidos como la descompresión microvascular en la fosa posterior, la termocoagulación percutánea con radiofrecuencia y la rizolisis percutánea retrogasseriana con glicerina.

Todos los autores que practican la técnica de Mullan y Lichtor (52, 53, 54) destacan dos características: poca complejidad y resultados satisfactorios.

El material utilizado es simple, el trócar de punción hepática aconsejado por Mullan ha sido mejorado por Gerber (54) y posteriormente comercializado junto con el catéter de Fogarty, en forma de set quirúrgico. No se necesita de un lesionador, como es el caso de la termocoagulación con radiofrecuencia, lo que le confiere ser más económica.

Nosotros utilizamos un trócar número 14 largo, con punta más roma, evitando una lesión vascular inadvertida o un desgarro de la duramadre a nivel del agujero oval durante la punción. El tamaño del catéter de Fogarty, utilizado de manera convencional, es el número 4; diámetros más pequeños ejercen una compresión insuficiente, son más frágiles y se rompen con mayor facilidad con una menor presión. La rotura del balón durante el inflado ocasiona un escape del contraste a la cisterna pontocerebelosa (55).

Mullan y Lichtor diluyen previamente el contraste radiológico utilizado a fin de reducir su viscosidad y facilitar el llenado del balón; nosotros preferimos, coincidiendo con Belber y Rak, usarlo sin diluir para que el balón se expanda más lenta y progresivamente (44, 56).

Varios métodos radiológicos, algunos complejos, han sido empleados durante las técnicas percutáneas para facilitar la localización del agujero oval, sobre todo cuando se realizan procedimientos selectivos como la termocoagulación por radiofrecuencia que requiere conocer la localización exacta de la punta del electrodo lesionador (57).

La técnica de Mullan, al tratarse de un procedimiento no selectivo, en realidad el efecto es el mismo independientemente de la rama afectada, no precisa de exactitud radiológica, aunque procuramos que la punción se realice en el centro del agujero oval, maniobra que se nos dificultó en tres pacientes, pero se pudo realizar luego de un segundo intento, coincidiendo con otros autores (58).

No presentamos dificultades en la canulación del cavum de Meckel referido por Lobato y colegas (59, 60) en el 18% de los casos. Por ser el catéter de Fogarty de consistencia blanda, ésta se puede facilitar utilizando un estilete dentro del catéter.

El estallido del balón durante el inflado no ocurrió, tal como lo describe Úrculo en dos casos, no observándose repercusiones clínicas (61).

La morfología radiológica del balón inflado a su máxima capacidad en proyección lateral adquiere forma de pera o semilla de maní, descrita como la ideal para obtener excelentes resultados (62). En el 80% conseguimos una morfología periforme que, a pesar de conseguir una respuesta inicial excelente, no implicó el mismo resultado a largo plazo, pues los casos con recidivas, en su mayoría, habían logrado esa forma, lo que indica que deben existir otros factores en relación con el resultado (63). Brown y Lobato refieren que presiones intraluminares inferiores a 600 mm Hg no tienen efectos terapéuticos.

El tiempo de compresión es variado en las diferentes series publicadas. Lichtor (64) describe tiempos que varían desde 30 segundos hasta 15 minutos. Mullan plantea que la compresión no debe exceder de dos minutos. Compresiones prolongadas son seguidas de trastornos sensitivos (65, 66, 67, 68). En nuestra experiencia hemos realizado compresiones de 3 minutos en pacientes con dolor recurrente, y los resultados son satisfactorios.

Como en otros procedimientos percutáneos, se detectaron en el 40% bradicardia e hipotensión arterial, a pesar del uso de atropina recomendada por Belber (56), ocurriendo durante la punción del agujero oval y el inflado del balón, sin otras repercusiones.

El 100% de los pacientes despertó sin dolor luego de la cirugía; este alto porcentaje de analgesia inmediata es similar en todas las series (44).

Uno de los efectos clínicos que el paciente más agradece es la desaparición de la zona de gatillo, hecho poco resaltado en la literatura.

La técnica no está exenta de morbilidad y así, la hipoestesia facial, la paresia del masetero y el herpes simple perioral son reportados por varios autores (61, 67, 68). En nuestra serie hubo un caso con erupción herpética peribucal, no encontramos zonas de hipoestesia ni parálisis del masetero. Burchiel (71) describe la diplopia, la anestesia dolorosa, la anestesia corneal, la queratitis, la parálisis de pares craneales oculomotores, sobre todo el abducens, el hematoma de la mejilla, otalgias transitorias y la meningoencefalitis secundaria a la transgresión de la mucosa oral durante la canulación, ocurriendo en pocos pacientes, con una recuperación en corto tiempo.

Todas la series, incluidos nuestros resultados, demuestran la baja morbilidad de la técnica.

El por ciento de recidivas dolorosas varía en las distintas series desde un 5% hasta un 25%, aceptando un promedio a los cinco años de operado de un 15%; en nuestra casuística es del 8,8% durante un año de seguimiento, como mínimo.

Todo lo anterior nos indica que no es una técnica definitiva, sin embargo, como bien apunta Lichtor (64), ningún método es perfecto. Si comparamos la técnica de microcompresión con otras técnicas percutáneas, podemos confirmar que con la primera se obtienen mejores resultados en cuanto al efecto analgésico inicial, así como con los trastornos sensitivos secundarios (44). El porciento de recidivas permite considerarlo similar al de la termocoagulación por radiofrecuencia e inferior a la rizolisis percutánea retrogasseriana con glicerina. Estos resultados han provocado que en algunos centros neuroquirúrgicos sea el procedimiento percutáneo de elección, destacando las siguientes ventajas: inocuo, económico y eficaz, con un bajo porciento de disestesias, ausencia de molestias para el paciente ya que, a diferencia de otras técnicas percutáneas, no requiere la cooperación de éste durante la cirugía y desde el inicio se emplea la anestesia general, poco compleja luego de adquirir experiencia y entrenamiento quirúrgico adecuado.