Un terreno expuesto inadecuadamente limita las condiciones de resistencia ósea y estabilidad hemodinámica, está asociado a una lenta recuperación osteomuscular, una mentalidad quirúrgica errónea muchas veces perfeccionista de la radiología debe ser evaluada sólo en la consulta diaria del cirujano con los reclamos de bienestar o calidad de vida postquirúrgica.
Materiales y métodos
Es un estudio retrospectivo, descriptivo, tipo serie de casos que incluyó 336 pacientes ingresados por muestreo secuencial (no aleatorio) cuyas historias clínicas se revisaron de una serie consecutiva de pacientes en un período comprendido de diez (10) años, desde octubre del año 1994 hasta octubre del 2004. Se emplean medidas de nivel descriptivo, tanto absolutas como relativas (porcentaje). Se realizaron bases de datos de los pacientes incluidos (EXCEL), se calculó el tamaño de la muestra con un estudio de prevalencia usando el módulo StatCalc de Epi-Info (6.04). Se revisó en conjunto con el departamento de estadística y epidemiología del Hospital Militar Central en forma conjunta para determinar su calidad metodológica.
Se hicieron búsquedas en pubmed/medline, EMBASE, lippincott ovid, CINHAL y en las bases de datos Cochrane hasta 2004. No se aplicó ninguna restricción de idioma, sin encontrar una publicación mundial referente a esta nueva opción de abordaje quirúrgico.
Los pacientes fueron intervenidos en el Hospital Militar Central, se les practicó un reemplazo parcial o total de cadera por abordaje lateral indirecto modificado (ALIM) en las edades de 25 años hasta 96 años, teniendo como criterio de inclusión, que tuvieran un seguimiento mínimo de seis meses.
Se realiza en pacientes con artrosis primarias idiopáticas, osteoartritis o artritis secundarias, secuelas de enfermedades del desarrollo y postraumáticas, necrosis asépticas, aflojamientos asépticos protésicos para cirugías de revisión de cadera, se excluyeron los pacientes que no presentaron las historias clínicas completas.
La indicación del reemplazo articular de la cadera por esta otra opción de abordaje se basó en los síntomas invalidantes y en la enfermedad de base de los pacientes, no se tomó ningún criterio excluyente en la escogencia de los mismos, se tomaron todos los pacientes que fueron intervenidos por este abordaje quirúrgico en forma consecutiva para poder analizar nuestros reportes de falla y éxito con este tipo de procedimiento.
No buscando evaluar algún aspecto controvertible del planteamiento, ni en la selección del implante, se expone cómo se planea esta cirugía desde el momento de escogencia del paciente hasta el final en sus aspectos para-clínicos y clínicos, por lo tanto, explicamos que existen criterios claros para nosotros en el Hospital Militar Central que determinan las medidas y tamaños ideales de cada uno de los elementos involucrados en la reconstrucción articular. El tamaño de esos componentes se refleja en el tamaño de la incisión quirúrgica y éste depende de la versatilidad del abordaje utilizado, para esto se precisaron estudios prequirúrgicos con radiografías antero-posterior (A-P) de la pelvis centrada a la altura de las caderas y pubis que incluyen el fémur proximal en rotación interna de 15- 20 grados para poder visualizar la relación artículo-trocantérica real, el offse (desplazamiento externo de la diáfisis femoral) al menos de la cadera sana tomada con control de magnificación con el tubo del equipo de rayos X a un metro de distancia del paciente y el control de magnificación a la altura de la cara externa o interna del fémur.
El tamaño e inclinación del acetábulo se observa en la radiografía, se marca en ambas caderas el borde acetabular supero-externo, la gota de lágrima y el centro de rotación de la cabeza femoral, trazando una línea tangente a ambas tuberosidades isquiáticas y una línea que conecte el reborde acetabular supero-externo con la línea bi-isquiática para determinar la inclinación del componente asegurando que las radiografías de la pelvis de ambas caderas se encuentren en posición neutra en cuanto a abducción y aducción y que los fémures tengan una rotación interna similar, asociado a esto se toman radiografías antero posteriores o laterales utilizando proyecciones de Lowenstein (table-down lateral). Con el falso perfil de Lequesne, en bipedestación(9), se evidencia la displasia acetabular y sí existe una deformidad severa que hace que las caderas no sean comparables para una mayor seguridad en la precisión biomecánica, se emplean ayudas de imágenes diagnósticas como la tomografía computarizada de reconstrucción tridimensional (TC3D) de pelvis, en donde medimos: la profundidad del fondo acetabular, la simetría del centro de rotación de las caderas y la continencia del anillo acetabular conociendo la reserva ósea del fondo acetabular y la localización de los defectos segmentarios del anillo, logrando determinar si se requiere un aloinjerto (10).
Usamos tomografía axial computarizada (TAC) en el fémur cuando existen deformidades femorales proximales primarias o secundarias a osteotomías, luxación congénita o fracturas ya que los cortes transversales sucesivos nos permiten evaluar en detalle la forma, calibre del canal medular aumentando la certeza de que la prótesis seleccionada se adapte al mismo (11).
Cuando se requiere observar discrepancias de longitud se solicita la prueba de Farril y cuando se requiere precisar la balanza de Pauwels exámenes como la orto-radiografía, el orto-TAC; como exámenes complementarios en casos de artroplastia de revisión se solicita la arteriografía para observar el árbol vascular y proximidades óseas o de los componentes protésicos que se van a revisar y si hay patologías que comprometan la calidad y morfología del hueso, cartílago o del labrum, la gammagrafía ósea, o resonancia magnética de caderas, que están en relación con los criterios generales del paciente (edad, sexo, corticoterapia, enfermedades sistémicas, osteoporosis) o alteraciones locales (radioterapia, cementación previa, osteotomías previas, entre otras). Para determinar si se debe emplear un vástago cementado o no cementado, las indicaciones varían según siete (7) parámetros: sexo, edad, índice de Singh, índice Morfológico-Cortical, índice de actividad física, presencia de enfermedad poliarticular inflamatoria, uso de corticoides o drogas inmunosupresoras (12) analizando cada parámetro con unos puntos de escala que se suman en cada paciente individual, dando un valor del cual se puede sacar la conclusión si es conveniente o no la implantación de una prótesis no cementada. En donde el valor de 0 – 7 puntos corresponde a una prótesis no cementada, 8 - 9 puntos: posible o híbrida, mayor de diez puntos cementada, distribuidos por los parámetros anteriormente mencionados de la siguiente manera: SEXO- Es importante analizar la pérdida de sustancias óseas que empieza alrededor de la cuarta década de la vida y es más elevado en el sexo femenino, incrementándose posteriormente aún más como consecuencia de las modificaciones hormonales características de la menopausia. La EDAD- anteriormente se consideraba entre 60 y 75 años la edad límite ideal para practicar el RTC; actualmente se considera justificado el procedimiento en pacientes jóvenes en los que otras alternativas de tratamiento como osteotomías o artrodesis no están indicadas.
En pacientes ancianos mayores de 75 años el procedimiento está justificado cuando mejora la calidad de vida y no hay contraindicaciones diferentes a la edad, en ese caso indicamos implantes cementados tanto en cotilo como en fémur. En este grupo la actividad y el estrés que se somete a la prótesis es menor, por lo que muy probablemente la duración de la prótesis será mayor que la sobrevida del paciente. Sin duda que esto no es absoluto, como lo demuestran los pacientes con fractura de cuello de fémur de 75 años operados con prótesis no cementadas. La artrosis primaria de cadera es una enfermedad prevalente en el paciente entre 55 y 70 años. En estos enfermos utilizamos las prótesis híbridas, es decir, con un componente cotiloideo no cementado y un componente femoral cementado, ya que esta indicación es la que tiene potencialmente una mayor longevidad, pensando especialmente en el aflojamiento aséptico. En pacientes menores de 40 años se usan prótesis no cementadas en ambos componentes, con lo que también se asegura la posibilidad de más fácil extracción y nueva implantación de un reemplazo articular, aunque puede ser muy discutible si un componente femoral con fijación de tercera generación será igual o mejor que un componente no cementado. El sustrato patológico también es importante. En artritis reumatoidea, por ejemplo, si no hay un buen sustrato óseo preferimos los componentes femorales cementados.
El otro parámetro es el índice de SINGH del cuello del fémur determinando una escala de valores para la osteoporosis basándose en modificaciones encontradas de las estructuras en la sustancia ósea esponjosa de la cabeza, el trocánter y el cuello en donde los grados siete corresponden al fémur normal, que las podemos extender al acetábulo ya que posee la continuidad trabecular de sus ejes de carga reflejados radiográficamente en imágenes como el “reloj de arena”, “sombrero de napoleón” determinando el centro de rotación.