El índice morfológico-cortical (IMC) consta de la relación de dos magnitudes que se pueden medir en una radiografía tipo A-P del fémur en donde Dorr definió como istmo del calcar la porción del canal medular al nivel del trocánter menor considerando que se debe cementar el vástago cuando el índice córtico medular de diez centímetros por debajo del istmo (índice morfológico-cortical: AD/BC X 100) no supere el 75%; (CD: Distancia entre el límite exterior de la cortical externa e interna, medida a la altura de la prominencia más grande del trocánter menor y verticalmente al eje longitudinal del fémur. AB: diámetro del conducto medular medido siete centímetros distal de la línea CD y verticalmente al eje longitudinal del fémur), reuniendo en un sólo valor dos factores variables que no siempre se encuentran en relaciones recíprocas: en morfología del fémur y el espesor de la cortical, asociados a un anclaje óptimo del vástago que depende en algunos implantes de la forma del fémur.
Pueden dividirse los diferentes fémures en tres categorías: en trompeta (se elige el tamaño del vástago de tal modo que, entre el implante y el hueso cortical haya un intersticio de un milímetro aproximadamente con esponjosa mecánicamente comprimida), de forma cilíndrica o displásico (se ha observado que existe un contacto entre el vástago y el hueso cortical en el tercio central y en el caso de un fémur cilíndrico o de una incipiente osteoporosis sexto grado según la clasificación de Singh se observa un mayor contacto entre el vástago y el hueso cortical).
Se utilizan cabezas de mayor radio, debido a que el torque friccional (fuerza necesaria para producir fricción) no justifica mantener la baja fricción recomendada por Charnley en 1969 “para evitar el aflojamiento aséptico”.
Utilizamos cótilos cementados en la osteoporosis severa y particularmente en cirugía de revisión; si no se alcanza el suficiente lecho vivo debido al aporte de injertos. En los últimos años algunas enfermedades reumáticas, metabólicas o sistémicas como el lupus eritematoso, la esclerodermia, las vasculitis, la artritis reumatoidea con el empleo actual, futuro de cortisona, ciclofosfamidas y aún la osteoporosis pueden poner en peligro la vida del paciente, se han hecho esfuerzos de investigación muy importantes, no solamente para buscar mejores accesos quirúrgicos rápidos y seguros, sino para diseñar medidas preventivas ver tabla 1 y 2.
Tabla No. 2. Criterios de decisión para un reemplazo total de cadera o una hemiartroplastia. Una puntuación de 15 o más indica que el paciente se debe tratar con Reemplazo total de cadera y de menos de 15 con hemiartroplastia 21.
Asociado a estos parámetros recomendamos evitar la orientación vertical del cotilo para no reducir la zona de carga del polietileno desplazando el cotilo hacia el interior de la pelvis para reducir el brazo de palanca correspondiente al peso corporal según el modelo de la balanza de Pauwels que habla de un fulcro que representa la cadera en apoyo monopodal que recibe una carga equivalente a tres veces el peso corporal (3P); puesto que al peso corporal (P) se debe sumar el de la fuerza abductora de los glúteos (2P), necesaria para equilibrar la pelvis(13). Frain modificó esta idea simplista de Pauwels dándole más importancia al glúteo medio del cual conservamos la integridad en esta opción de abordaje, debido a que la cadera es un móvil y no es solo una balanza, refiriéndonos que es necesario valorar el momento de los mismos afectados por la integridad de las estructuras óseas para determinar la distancia del centro de rotación a la cual actúan estas fuerzas; por ello se considera necesario introducir el cotilo hacia la línea media con una adecuada exposición del mismo, eliminando el osteofito del trasfondo acetabular en el fresado de canasta, conservando las estructuras anatómicas osteomusculares para tratar de conseguir una relación del peso corporal/fuerza muscular de 1.1 (14).
La anteversión se valora pre-quirúrgicamente con una buena plantilla radiográfica del procedimiento quirúrgico y clínicamente por la maniobra Ryder palpando la cara externa de la cadera en decúbito prono: el ángulo formado al tener la rodilla en flexión de 90º al frente y la rotación interna necesaria para lograr la mayor prominencia del trocánter mayor, determinándose así el nivel de resección del cuello sobre el trocánter menor y el tubérculo del vasto externo que en nuestra opción de abordaje son los puntos de referencia para asentar la prótesis al nivel deseado, respetando la longitud del fémur confirmada intraoperatoriamente con las guías intramedulares que utilizan como referencia el vértice del trocánter mayor y el centro de la cabeza.
Técnica Quirúrgica
1. La artroplastia es realizada en un área con aire filtrado y en condiciones de humedad y de temperatura controladas, sala de cirugía con restricción de la circulación únicamente al personal auxiliar y médico quirúrgico indispensable en la sala; “se cierran puertas”, colocándose avisos de señalización y alerta previos.
2. Se inicia el tiempo anestésico con catéter peridural y anestesia general (15).
3. Se coloca el paciente en la mesa de cirugía en posición de decúbito lateral, alineado con el borde de la mesa completamente horizontal, con la ayuda de soportes de riñón y rollos anteriores y posteriores; un soporte en avión para el miembro superior ipsilateral para alinearlo con la cadera, verificando la posición del paciente para que actúe como guía extraoperatoria veraz, cuidando el asegurar el equilibrio de la pelvis y la posibilidad de movilizar libremente la cadera.
4. Se pasa un esparadrapo ancho con protección de una compresa para evitar desplazamiento de la pelvis por encima del área de asepsia sobre la cresta ilíaca de la cadera a intervenir.