Figura 8. Preparación del canal femoral.

22.            Se prepara componente acetabular colocándose el miembro inferior en extensión con ligera flexión de la rodilla.

23.            Se continua con el Hohmann del domo acetabular paralelo a la mesa quirúrgica, se coloca un Hohmann de punta en la pared anterior y otro en la pared posterior del acetábulo, con el fin de rechazar el trocánter mayor (en las caderas altas además de los separadores mencionados se recomienda colocar un cuarto separador de Hohmann de punta roma en la escotadura isquiopúbica inferior, visualizando el ligamento transverso acetabular (LTA) que marca la zona ecuatorial y el borde inferior de la lámina cuadrilátera (U radiológica). Con esté separador, se consigue una exposición cómoda, con una visualización amplia del cotilo incluso para los ayudantes (Ver Figura 9).

Figura 9. Preparación, visualización y orientación del componente acetabular.

24.            Se realiza fresado con la técnica convencional.

25.            Se colocan componentes de prueba acetabulares observando y confirmando el tamaño preseleccionado, se lleva a cabo la colocación según parámetros establecidos anteriormente de los componentes acetabulares cementados o no cementados definitivos. (Ver tabla 1).

26.            Se regresa a la posición de exposición del canal femoral con la rodilla en flexión de 90º que cae al otro lado de la mesa quirúrgica mantenida por el ayudante en rotación externa dentro de la funda anterior.

27.            Se prepara el componente femoral revisándose el tamaño de la raspa definitiva y comprobando los tamaños de las cabezas de prueba para evaluar así el pistoneo femoral (Efecto Voss): al hacer una reducción de prueba, se debe traccionar con firmeza con la ayuda de los dedos índice y medio de la mano dominante colocándose alrededor del cuello de la prótesis haciendo tracción hacia fuera y no en la extremidad, con el objeto de determinar que tanto se aleja la cabeza femoral de la copa acetabular. El pistón no debe exceder cinco milímetros. Esta prueba puede producir pistoneos mayores de cinco milímetros aún cuando la longitud del fémur sea correcta, cuando se ha disminuido el desplazamiento externo de la diáfisis (offset). Igualmente, la cadera puede no pistonear cuando se encuentra acortado el fémur, si se ha aumentado el desplazamiento externo de la diáfisis. (Ver figura 10).

Figura 10. Canal femoral con componentes protésicos definitivos del vástago y la cabeza.

28.            Se comprueba la tensión del glúteo medio: después de reducir la cadera con la prótesis de prueba, se coloca un dedo debajo de la masa muscular del glúteo medio con el objeto de determinar si su tensión es normal. Esta prueba se ve afectada por los cambios de desplazamiento externo de la diáfisis de la misma manera que la anterior.

29.            Determinación de la tensión del recto anterior: al reducir la cadera con la prótesis de prueba, se coloca el muslo en neutro en abducción, 40 grados de flexión de la cadera y 90 grados de flexión de la rodilla. A continuación, el cirujano debe sostener la extremidad en esta posición colocando una mano sobre la cara interna de la rodilla y llevar la cadera hacia extensión. Cuando la longitud del fémur ha aumentado, la rodilla se extenderá espontáneamente antes de que el muslo llegue a 0 grados de flexión “prueba de Navas” (6), producto del acortamiento relativo del recto anterior del cuádriceps por el aumento súbito de la longitud del fémur en los pacientes a quienes se restaura la longitud de su extremidad. (La tolerancia de los pacientes al acortamiento es mejor que al alargamiento del miembro, este hecho afecta la selección del tamaño y colocación de la prótesis definitiva femoral junto con los parámetros preestablecidos pre-quirúrgicamente de componentes femorales cementados o no cementados) (Ver tabla 1).

30.            Se recomienda colocar un manto de cemento que debe ser al menos de 2 mm alrededor del implante femoral y de 2 a 5 mm en la región metafisiaria. Se realiza la técnica de cementado y posteriormente se reduce la cadera por maniobra de extensión del miembro inferior mantenido por el tobillo con ligera tracción longitudinal y paralelo al hombro ipsilateral del paciente, con movimientos de rotación interna y ayuda de los dedos del cirujano que conducen la cabeza protésica femoral a la cavidad del acetábulo (16).

31.          Se realizan maniobras de estabilidad protésica controladas en todos los arcos máximos movilidad, valorándose principalmente la rotación externa máxima con la rodilla en flexión y la rotación externa con la rodilla en extensión.