El cirujano reconstructivo y del reemplazo articular de la cadera debe eliminar todo tipo de sorpresas mediante un buen conocimiento de su abordaje quirúrgico para disminuir las posibles contingencias, respetando una planificación preoperatoria con elementos protésicos adecuados para unas cargas biomecánicas calculadas que le permitan minimizar las exigencias sobre el soporte óseo y la fijación de sus componentes, asociados a una planificación previa de los medios hemodinámicos de que dispone el anestesiólogo durante el acto quirúrgico que muchas veces van encadenados con la manipulación que el cirujano le da a los tejidos y a la prolongación de los tiempos quirúrgicos en estos pacientes que en su mayoría son octogenarios, lo que obliga a extremar los cuidados, llevando a cabo procedimientos ágiles con la cuidadosa restauración del centro de rotación (CR) de las caderas con abordajes mínimamente invasivos(19).
En 1982 Hardinge describe el abordaje lateral directo en 83 caderas (1,2) (Ver figura 1), y años mas tarde en 1988 fue descrita una modificación por Mulliken, Rorabeck, Bourne, y Nayak (22).
Nosotros mostramos una experiencia de 10 años en un abordaje que presenta diferencias significativas con los descritos anteriormente, desde la forma de colocar el paciente sobre la mesa operatoria en decúbito lateral y la incisión quirúrgica lateral, recta y centrada sobre el trocánter mayor continuándose hacia el espacio sub-glúteo en donde se incide sobre la inserción tendinosa del glúteo menor en forma de “C” invertida, ingresando así, en una forma indirecta a la cadera, respetando el glúteo medio y el vasto externo, no lesionando ninguna fibra muscular ya que los abordajes anteriores comprometen la integridad de estos músculos en una forma directa o indirecta en el ingreso articular, con esté abordaje no se produce déficit de estos grupos musculares que dan como resultado menores tiempos para la deambulación y mayor fuerza abductora. Además realizamos una capsulotomía anterior desde el borde inferior del rodete acetabular en forma de “L”, que permite cierres anatómicos después de la intervención.
Se ha trabajado en la reducción de la longitud en la incisión quirúrgica empleándose mini-incisiones de 6 - 10 centímetros, agregando un componente favorable a esta opción más de abordaje de la cirugía de cadera, asociado a una mayor aceptación estética en la cicatrización de los pacientes; ya que en las cirugías convencionales las incisiones según los trabajos reportados (20-24) varían entre los 20 y 24 centímetros. Además reportamos menores estancias medias de hospitalización (2 - 3 días) y menores índices de complicaciones de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) de 0.78% con profilaxis comparados con la literatura existente que oscilan de 1 a 3% (23).
La tasa de infección hallada de 0.11% se encuentra dentro de los límites publicados que son aproximadamente del 0.1 al 0.2%. No se presentaron casos de osificaciones heterotópicas que en los trabajos publicados por Cochrane, van de 20 a 23% con otros abordajes. Las luxaciones en un 1.48% se encuentran en el límite inferior publicado por la literatura en otros abordajes que va del 1 al 5% (23).
Se considera actualmente que el abordaje posterior es mundialmente el más utilizado, sin embargo, se han informado mayores tasas de luxación y lesión del nervio ciático comparado con las vías anteriores y los abordajes laterales directos que a su vez demuestran facilidades en la orientación de la copa reduciéndose las tasas de luxación de la cadera. Sin embargo, hay un mayor riesgo de cojera por el compromiso del glúteo medio y lesión del nervio crural (2,8,15,23). En el abordaje lateral indirecto modificado (ALIM) no se presentaron casos de lesión del nervio crural o del ciático. El trocánter mayor es respetado mostrando una mayor estabilidad rotacional que es necesaria para el ajuste perfecto (press fit) de los implantes femorales, de ésta manera se facilita la cuantificación el centro de rotación de la cabeza femoral (CR) que siempre este situado a nivel de su vértice.
Está es una opción más de abordaje, reproducible, que permite una excelente visualización del implante tanto en su componente cotiloideo como de femoral, permitiendo de esta manera la reconstrucción anatómica individualizada del centro de rotación de la cadera en la pelvis, es decir; con la misma altura, lateralidad y orientación del lado sano. Se recomienda un entrenamiento previo.
Además, es necesario efectuar estudios aleatorizados para validar la eficacia de este abordaje para la cadera.
Agradecimientos.
· Departamento de Epidemiología y Estadística Hospital Militar Central.
· Al Dr. Jorge Montoya por su colaboración y a todos nuestros pacientes por darnos la oportunidad de servirles.
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