32.            Se lava exhaustivamente y se cierra por planos con previa reparación del glúteo menor en su porción tendinosa y de la fascia con sutura absorbible 1.0.

33.            Se cierra tejido celular subcutáneo con sutura absorbible continua 2-0 y piel con sutura no absorbible, preferiblemente nailon en forma de guarda romana continua (Ver figura 11).

Figura 11. Tamaño de la incisión quirúrgica (promedio 6-10 cm). Sutura continua en guarda romana.

34.            Se retiran los soportes y se pasan al paciente a la camilla en decúbito supino con sus caderas en abducción y rotación externa de 10º colocándose medias antiembólicas en miembros inferiores y cojín de abducción, en la sala de recuperación se le realiza la radiografía de control POP (Ver figura 12).

Figura 12. A, B. Radiografía Pre y Post-operatoria de una Artroplastia Total de Cadera cerámica-cerámica usando Navegador, preservando las estructuras, en un abordaje mínimamente invasivo.

Resultados

En un seguimiento de 6 meses a 10 años (promedio máximo alcanzado de 7,75 años), se realizó en el Hospital Militar Central el abordaje lateral indirecto modificado en 336 procedimientos de artroplastia de cadera de 252 pacientes atendidos en consulta externa y de urgencias, por aspectos degenerativos, traumáticos o de revisión; con un intervalo de confianza (IC) del 98% (z=2.33) 0,01; el 67% de los pacientes son de sexo femenino (169 pacientes) y el 33% de sexo masculino (83 pacientes) con promedio en edad de 71 años ( 25 - 96 años); 200 caderas izquierdas (59.1%) y 136 caderas derechas (40.9%). La etiología más frecuente encontrada es la artrosis primaria idiopática (alrededor del 50% de los casos estudiados) seguida de una innumerable lista de causas, entre las que se encuentran la artrosis secundaria a displasia de cadera (17%), las necrosis asépticas (2%), artritis reumatoide (12%) y las fracturas de cadera en 64 pacientes (19%). Es importante señalar que la fractura de la cabeza y el cuello de fémur se presentaron en un 6,9%, fracturas abiertas por heridas por armas de fuego 0.08%, minas y otros (0,01%). Las fracturas intertrocantéricas se encontraron con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad en un 12%.

Este nuevo abordaje se probó en 180 artroplastias totales de cadera cementadas, 92 híbridas, 40 artroplastias totales no cementadas, 24 artroplastias de revisión. Se observaron tiempos quirúrgicos cortos (artroplastias primarias promedio de 45 minutos y revisión de 75 minutos). Los sangrados intraoperatorios (artroplastias primarias 450 cc y revisión 675 cc) fueron contabilizados según tiempos de reportes anestésicos suministrados por la historia clínica. Tiempo promedio de ingreso articular de 5 minutos en las artroplastias primarias y de 7 – 10 minutos en las de revisión.

Se encontraron valores de rotación externa en extensión de cadera significativamente mayores comparado con los abordajes tradicionales (promedio ponderado: 42°, IC del 98%: (arcos entre 38-46º), desviación estándar: 18°). No se observaron casos de osificaciones heterotópicas, ni de luxaciones protésicas en los pacientes menores de 40 años. Con un promedio del total de luxaciones protésicas del 1.48%. No hubo presencia del signo postoperatorio de Trendelemburg, no se presentaron parálisis o lesiones nerviosas del nervio femoral o ciático. No se encontró fractura de los componentes. La estadía hospitalaria fue de 3 días de postoperatorio con un control adecuado de su deambulación contabilizados según tiempos de reportes hospitalarios suministrados por la historia clínica. Promedio de recuperación de los pacientes a sus actividades diarias y rehabilitación completa a las 12 semanas.

Complicaciones

En nuestro estudio del abordaje lateral indirecto modificado (ALIM) se observó un 12,3% de complicaciones en 41 caderas de 39 pacientes (RR: 0.14, IC: 98% con un punto porcentual 0.01); dadas por aflojamientos asépticos en un 6% de los cótilos cementados a 10 años de seguimiento y en los vástagos cementados de un 3%. En pacientes muy jóvenes menores de 40 años que en su gran mayoría presentaban laxitud ligamentaria y antecedentes de enfermedades del colágeno (artritis reumatoidea) se presentaron luxaciones protésicas en 1,2% del total de las luxaciones que fueron de 1.48%. Las lesiones vasculares (0,59%) estuvieron dadas por lesiones peri-acetabulares de pequeños vasos venosos del trasfondo acetabular en cirugías de revisión con defectos acetabulares grandes. Las fracturas periprotésicas en un 0.29%. Las infecciones asociadas a la colocación de prótesis osteoarticulares en un 0,11% en donde el 0,001% presentó una osteomielitis crónica que fistulizó se detectaron en pacientes diabéticos, fumadores y cortico-dependientes y estas en su totalidad fueron clasificadas en un estadio III consecuencia de infecciones a distancia no relacionadas con la cirugía según la clasificación de la Clínica Mayo (más de 2 años después de la cirugía)(17), causadas por mecanismos que comprometían el implante por colonización directa durante la colocación del mismo en un 0,002%, invasión desde un foco contiguo en 0,03%, o bien diseminación hematógena en 0,087%. El desgaste del polietileno en los implantes se determinó en 0,1 - 0,2 mm por año, que concuerda con lo reportado por la literatura de los casos estudiados en los abordajes tradicionales y la flebotrombosis con profilaxis antitrombótica en un 0.78%.

Discusión

El movimiento forma parte importante de la calidad de vida en el hombre. La artrosis de la cadera es una enfermedad degenerativa que presenta lesiones en todos los componentes articulares como: cartílago hialino, hueso subcondral, membrana sinovial y cápsula articular(18), llevándolo lentamente a una silla de ruedas o a la postración, al igual que las lesiones desencadenadas por una fractura conminuta de la cadera. La incapacidad producida por la cojera causa, además, un deterioro psíquico y estético para el paciente. La limitación de la movilidad de la cadera, especialmente en abducción altera considerablemente aspectos de la actividad sexual y la higiene corporal, especialmente en los casos más graves en que hay compromiso bilateral. En la actualidad, la expectativa de vida de los colombianos y la población de la tercera edad está aumentando. Se calcula que en Colombia los ancianos son cerca de 3,5 millones reconocidos por la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría (ACGG) y a medida que aumenta la población mayor de 65 años, se incrementan sus necesidades de asistencia para llevar a cabo actividades cotidianas, tales como alimentarse, lavarse, vestirse y pasear por lo cual en estas últimas décadas se ha implementado el uso de la artroplastia y sus diferentes vías de acceso quirúrgico en nuestro país con reportes de falla y éxito demostradas en la literatura internacional y nacional midiendo su efectividad, complicaciones y agilidad para realizarlos, mostrados en estudios clínicos de medicina basada en la evidencia.