Presentación de un caso: Síndrome de Cushing ectópico agudo secundario a carcinoma indiferenciado de la vía biliar.

Autores:

Dr. Saturnino Suárez Ortega. Medicina Interna.

Dr. Vielka Arango Guerra. Medicina Familiar y comunitaria.

Dra. Isadora Bermell Manglano. Digestivo.

Dr. Agustín Rey López. Anatomía Patológica.

Dr. José Miguel Sánchez Hernández. Medicina Interna.

Dr. Ruben Pestana. Radiología.

Dra. Belén Alonso Ortiz. Medicina Interna.

Dr. Pedro Betancor León. Medicina Interna.

Resumen:

Una mujer de 74 años ingresó en nuestro hospital para evaluación de cuadro constitucional, debilidad generalizada, y síndrome diarreico. Tenía larga historia de diabetes mellitas tipo 2 e hipertensión arterial. Durante su estancia hospitalaria se demostró marcada hipokaliemia de carácter  refractario, colestasis y masa hepática. La actividad de renina plasmática basal, aldosteronemia y los valores de ACTH y  cortisoluria mostraron criterios bioquímicos de síndrome de Cushing ACTH-dependiente.

Otros estudios hormonales relacionados con apudomas fueron negativos. Por biopsia guiada por eco de la masa hepática se demostró carcinoma altamente indiferenciado, y tras ello se procedió a realizar gammagrafía con octeótride y tratamiento combinado con  ketoconazol y octeótride. Se logró el control de la diarrea pero no de la hipokaliemia. Se comenta la rareza del síndrome de Cushing ectópico agudo, con el dominio de manifestaciones bioquímicas frente a las clínicas, como expresión de un síndrome paraneoplásico vinculado de un modo preferente a neoplasias de índole neuroendocrina.

Abstract:

A 74-year-old woman was admitted in our hospital for evaluation of constitutional syndrome, generalizated weakness, and diarrhea. She had a long history of type 2 diabetes and arterial hypertension. During the hospital stage  refractory hypokalemia, colestasis and hepatic mass were demonstrated. The activity basal plasmatic rennin and  aldosteronemia were normal and an ACTH-dependent Cushing syndrome was confirmed. Other hormonal studies related to apudomas were negative. By biopsy guided by ultrasonic study of the hepatic mass showed an highly undifferentiated carcinoma. A gammagraphy with octeotride was negative. With treatment with ketoconazol and octeotride the cortisol and kalemia levels didn´t modify. The control of the diarrhea was obtained with octeotride. We comments the peculiarity of the acute ectopic Cushing syndrome, with the dominion of biochemical opposite clinical  manifestations. It´s a preferred way like expression of  paraneoplasic syndrome of  neuroendocrine  neoplasia.

Palabras clave: Hipokaliemia. Cushing ectópico agudo. Carcinoma indiferenciado de la vía biliar.

Key words: Hypokaliemia. Ectopic acute Cushing´s syndrome. Biliar way carcinoma.

Introducción:

El Cushing ectópico es una situación clínica causada por un tumor secretante de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), ubicado fuera de la glándula pituitaria o de las glándulas adrenales (1). El síndrome de Cushing se debe a un exceso de hormonas glucocorticoides por un período de tiempo variable, siendo el nivel hormonal y la duración del mismo los que matizan la expresión clínica, dominando en las formas agudas las anomalías bioquímicas y en las crónicas el morfotipo clásico del síndrome (2,3). El 15% de los casos de síndrome de Cushing corresponde a la forma ectópica, causada por tumores que secretan hormona adrenocorticotrópica, y de ellos sólo un 15% representan un Cushing ectópico agudo (4,5). Otras causas del síndrome de Cushing son la producción excesiva de ACTH por la hipófisis (la más frecuente), un tumor de la glándula adrenal y la administración crónica de corticoides.

Si bien las neoplasias pulmonares son la causa más frecuente de ACTH ectópica (6,7) otros tumores pueden secretar ACTH, aunque ocurre con muy poca frecuencia, como  son: carcinoma de células pequeñas, tumores de células de los islotes del páncreas, feocromocitoma, timomas, carcinoma medular del tiroides. La localización en la vía biliar podría sugerir origen pancreático, suprarrenal derecho u otras localizaciones de la vía biliar (vesícula o colédoco). Se presenta un caso de Síndrome de Cushing ectópico agudo en un paciente en edad geriátrica, que debutó con síndrome constitucional, diarrea y marcada debilidad, siendo ésta expresión de hipokaliemia severa y refractaria caso propio), en el contexto de un carcinoma altamente indiferenciado de la vía biliar.

Caso clínico:

Mujer de 74 años, que en el curso de los 3 meses previos experimenta deterioro general con dificultades para la movilización y encamamiento. Dos meses después aparece síndrome diarreico, con una media de 4-5 deposiciones líquidas al día, sin productos patológicos, sin fiebre ni dolor abdominal. Valorada de urgencias se objetiva marcada hipocaliemia, decidiéndose  ingreso para estudio. Entre sus antecedentes personales figuran transfusión previa, con serología negativa para los virus B y C de la hepatitis. Colelitiasis. Diabetes mellitas tipo 2, hipertensión arterial e hiperlipidemia, por lo que recibía tratamiento con insulina,  metformina, atorvastatina, torasemida y valsartán. Una analítica general realizada 4 meses antes no mostraba alteraciones.

A la exploración clínica se objetiva escasa colaboración, con facies engrosada. Tendencia al sueño. Palidez, sin ictericia.  No rigidez de cuello. Tetraparesia fláccida. Hipoventilación global. Tonos cardíacos apagados y rítmicos con soplo sistólico eyectivo aórtico grado II. Abdomen: globuloso, sin claras megalias ni ascitis. No fetor hepático ni asterixis. Edemas grado 2. No se explora estación, marcha y cerebelo.

De la analítica destaca: Kaliemia inicial 1,7 mEq/l manteniendo cifras entre 2 y 2.5 mEq/l. Ph: 7.52; PCO2: 47 mm Hg; Bicarbonato: 38.3 mEq/l. Bilirrubina total de 1.87 mg/dl con fracción directa de  1,24. GOT 88 U/l; GPT 75 U/l. GGT 3078 U/l. Fosfatasas alcalinas: 825 U/l y LDH 1029 U/l. Alfafetoproteína de 300 ng/ml (valores normales hasta 10). Resto de un protocolo general, que incluye coagulación vitamina B12, otros marcadores tumorales y hormonas tiroideas normal o negativo. Cortisol basal de 98.4 mcg/dl, ACTH basal de 279 pg/ml (valores normales hasta 52). Niveles de glucagón, insulina y VIP (péptido intestinal vasoactivo) fueron normales. Orina de 24 horas, 1800 cc, Cr 376 mg. Proteinuria 320. Cortisoluria: 1771,2 mcg (VN hasta 176). Estudio de heces negativo.

La radiografía de tórax mostró Cardiomegalia con elevación de hemidiafragmas y en la eco abdominal se apreció masa en el territorio de la vesícula biliar que se extiende a nivel intrahepático. Un TAC de cráneo fue normal. La RNM abdominal mostró: en el lugar teórico de la vesícula biliar, que se prolonga en el hígado, masa  heterogénea, de 11x8x14 cm, con áreas hipercaptantes y otras hipocaptantes. Asimismo múltiples lesiones  intrahepáticas (Figura 2) y un nódulo de 2.2. cm subcutáneo en el hipocondrio derecho  y la PAAF guiada por eco de la masa intrahepática demostró tejido necrótico, con pequeños nidos de células altamente indiferenciadas compatible con carcinoma muy indiferenciado, no pudiéndose demostrar gránulos (Figura 3). El curso clínico ha sido tormentoso, dominado por la parálisis flácida, secundaria ésta a la hipocaliemia, y la misma en el contexto de un Cushing ectópico de rápida evolución y cuadro diarreico, sin respuesta a la combinación de dosis altas de espirolactona, ketoconazol y potasio. La diarrea se controló tras un ensayo con Sandostatin. Tras realizar una gammagrafía con octeótride que resultó negativa se decidió actitud paliativa.

Discusión: El caso presentado reúne criterios de Cushing ectópico agudo. La clínica de debilidad generalizada de inicio brusco, en el contexto de hipokaliemia severa junto a los datos bioquímicos y técnicas de imagen son compatibles con un hipercortisolismo de etiología ectópica. El cuadro diarreico, probablemente vinculado a sustancias hormonales, se controló con Sandostatín. En base al síndrome constitucional, las técnicas de imagen y la biopsia de masa biliar, se demuestra carcinoma de células altamente indiferenciado, sugestivo de ser primario de la vía biliar y manifestado clínicamente de modo dominante por el síndrome paraneoplásico (secreción ectópica de ACTH).