Resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica gastroduodenal.

Dr. Sabino Alexis González López. Especialista de I Grado en Cirugía general. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas.

Dra. Yamila López Florián. Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal de 1182 pacientes intervenidos quirúrgicamente por úlcera péptica gastroduodenal y sus complicaciones postoperatorias inmediatas definidas como aquellas que aparecen en los primeros 30 días; ingresados en Hospital Clínico quirúrgico Docente “Saturnino Lora“ de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde el 1º de Enero de 1991 hasta el 31 de Diciembre del 2000.

Entre los resultados más relevantes se encuentran: El sexo masculino fue el más afectado (80,3%) en una proporción de hombre/ mujer 4.1:1 con predominio del grupo etáreo de 30-44 años (34.3%). La ulcera duodenal perforada fue la causa más frecuente de las intervenciones quirúrgicas; la vagotomía y piloroplastia fue técnica más utilizada El mayor número de fallecidos los aportó la vagotomía con piloroplastia y ligadura del vaso sangrante, así como la sutura y epiploplastia. Las complicaciones infecciosas fueron las más comunes, entre ellas las infecciones de la herida y la bronconeumonía, siendo esta última la que mayor porciento de fallecidos aportó, independientemente de la modificación y la técnica. La mortalidad en general en esta serie es baja 5.08%, específicamente en las úlceras duodenales perforadas, sin embargo la gástrica sangrante y la perforada muestran un alto por ciento de mortalidad.

Palabras claves: úlcera péptica, complicaciones, vagotomía, piloroplastia.

Introducción

La úlcera péptica es una enfermedad crónica presente desde los albores de la Comunidad Primitiva, ya en el papiro de Ebers (1550 ane) se hacían referencias a ulceraciones digestivas y hemorragias del estómago.

Hipócrates (450 ane) detalló las úlceras del estomago al redactar las primeras historias clínicas, atribuyéndose a Diocles de Caristo (350 - 310 ane) la descripción de los síntomas; por su parte Galeno (130 - 201 ne) también se refirió a la úlcera y tumores de estómago. ¹

La antigua sentencia emitida por Schwarz (1910): “... no ácido, no úlcera...”, ha logrado mantener su vigencia hasta nuestros días.

La úlcera péptica es reconocida como un desorden de génesis heterogénea, que resulta de un desbalance entre los factores agresivos, principalmente el ácido y la pepsina, y los de defensa de la mucosa. El incremento del ácido y la pepsina o la disminución de los factores defensivos o ambos, son la causa de la ulceración. Estudios recientes enfatizan la importancia del ácido gástrico como causa del desbalance, ya que nunca ocurre ulceración benigna en ausencia de este. Por otro lado la úlcera gástrica puede aparecer en secreción ácida normal o disminuida lo que demuestra la importancia de la resistencia de la mucosa en la diálisis ulcerosa. ^2-4

Aunque las operaciones por enfermedad ulcerosa péptica se han efectuado con irregularidad durante más de 80 años, sólo en las últimas dos décadas se han tenido datos válidos sobre los resultados comparativos entre las diferentes técnicas. ^5,6

La historia de la cirugía gastroduodenal puede dividirse en tres etapas con límites cronológicos imprecisos; pero con claro significado técnico. La primera que se caracterizó por las derivaciones de Viena, indujo la realización y descripción de los diferentes tipos de resecciones y gastroenteroanastomosis. La segunda o del “terror” fue identificada así por la elevada mortalidad atribuible a dehiscencia de sutura, hemorragia, el punto crítico de la curvatura menor y aplicación de técnicas engorrosas y nocivas entre las cuales figuraban las grandes incisiones para poder maniobrar ampliamente (Lealer, 1922; Slean, 1927; Tatemason, 1929), las pinzas de forcipresión y el aparato de Petz, vastos y esquemizantes; la exclusión de las úlceras duodenales (Finsterer, 1918), las altas de la curvatura menor (Madlener, 1923), y las intervenciones extremadamente limitadas, cuyo paradigma era la simple resección de la úlcera con cauterio (Balfour). El estallido de la Segunda Guerra Mundial trajo consigo el empleo de pinzas y clamps, que no comprometían los tejidos, el catgut cromado de Bowei; el lino de Pangestedher, la sutura seroserosa de Sweet, y los puntos de Cushing y Connell, con lo cual se puso fin a esta fase y se inicio la creación de nuevas técnicas quirúrgicas más perfeccionadas y confiables. ^7-9

El tratamiento óptimo de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal requiere familiarizarse con una gran variedad de procederes quirúrgicos. Se necesitan experiencia y juicio para poder seleccionar el mejor método para cada paciente que se presenta con una complicación ulcerosa específica. La meta de la cirugía radica en curar la diátesis ulcerosa con un mínimo de efectos colaterales idóneos ¹⁰.

Cada día se crean nuevas variantes técnicas con medios de diagnóstico para tratar de evitar la reproducción de la úlcera con este proceder: La división de los nervios gastroepiploicos después de la ejecución de la técnica standard (Maniobra de Rosatila), utilización del test rojo Congo endoscópico transoperatorio, el desarrollo de pruebas de secreción gástrica que se convierte en factores predictivos importantes de recurrencia ulcerosa tras la realización de VAS y la aplicación de parches de politetrafluorotileno en la zona esofagogástrica completamente denervada una vez aplicada la técnica. ^11,12

La introducción de la cirugía videolaparoscópica ha venido a revolucionar el tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal, a partir del primer cierre laparoscópico efectuado en 1990 en una úlcera perforada, hasta la realización de la vagotomía troncular posterior y seromiotónica anterior (Taylor) o procederes más complejos aún como la vagotomía y antrectomía para la estenosis pilórica con mortalidad, morbilidad y efectos colaterales postoperatorios casi nulos. ^13-17

En la actualidad el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica del duodeno y sus complicaciones se polariza en los siguientes procedimientos, en caso de intratabilidad como primera opción se señala la vagotomía altamente selectiva, en la obstrucción pilórica se preconiza como proceder de primer orden la vagotomía con antrectomía, mientras que en el sangramiento digestivo alto se prefiere la vagotomía con piloroplastia, así como la vagotomía altamente selectiva con parche de epiplón en la úlcera perforada cuya segunda posibilidad consiste en la vagotomía con piloroplastia. ^18,19,20

El objetivo prioritario de los procedimientos quirúrgicos en casos de la úlcera es preservar la vida del paciente, de ahí la preocupación constante del cirujano por el conocimiento oportuno de la operación, el tipo de intervención y sobre todo las causas de mortalidad quirúrgica, lo que hace que surja la necesidad de emprender investigaciones que puedan garantizar una mejor comprensión de estos aspectos.

Basado en todo lo anteriormente planteado, se precisa de una forma adecuada de exponer y valorar los resultados obtenidos con los distintos procederes ejecutados en los afectos por úlcera péptica gastroduodenal, a fin de que cada paciente reciba el tratamiento quirúrgico requerido, lo cual nos motiva para desarrollar esta investigación.

Objetivos

General

Evaluar los resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la ulcera péptica gastroduodenal.

Específicos

• Caracterizar a los operados por ulcera péptica gastroduodenal según variables seleccionadas.
• Precisar el estado físico del paciente, el tipo de operación, técnica quirúrgica empleada con mayor frecuencia, así como las principales complicaciones inmediatas.
• Determinar el estado al egreso y las principales causas de muerte.