Anexo II
ENCUESTA
Número: ___________
Estimada paciente: A través de la presente le estamos informando que está usted participando en una investigación médica, y de la cual forma parte esta encuesta la cual realizamos con el objetivo de conocer aspectos relacionados con el riesgo reproductivo preconcepcional, la misma es anónima, le agradeceremos sinceramente su cooperación.
GRACIAS.
1. Edad_____ peso_____ Talla______ IMC_____ Hb______
2. Estado civil:
Soltera____
Casada____
Unión libre_____
Divorciada_______
3. Nivel escolar:
Primaria terminada___________
Secundaria terminada __________
Técnico Superior ____________
Estudios superiores (universitaria) __________
4- Ocupación:
Ama de casa__________
Trabajadora___________
Estudiante___________
5- Partos anteriores o número de hijos__________
6- Tiene problemas económicos:
Sí____ No____
Considera su situación económica como:
Buena_____
Regular____
Mala___
Ingresos mensual familiar _____
Vivienda:
Confortable_____
No confortable______
Abastecimiento de agua y servicio sanitario
sí____ no____
Servicio sanitario:
sí____ no____
7. Ha presentado en embarazos anteriores:
Muerte del bebé al nacer ____
Hijo con defectos o malformaciones_____
8. Edad de su hijo menor _______
9. Padece alguna de las siguientes enfermedades
Hipertensión Arterial (Tensión Alta) ________
Enfermedad psiquiátrica (Problemas Psiquiátricos) _______
Cardiopatía (Enfermedad del Corazón) ___________
Asma bronquial________
Diabetes Mellitus (Azúcar en la Sangre) _______
Otras ____________________________________________________________
¿Cuál?___________________
10- Fuma:
Sí _____ No______
11- Consume bebidas alcohólicas:
Sí______ No______
Consume otras sustancias
Sí_______ No_________
Si es afirmativa: ¿Cuál?____________
12. ¿Utiliza algún método anticonceptivo?
Sí____ No____
De los métodos anticonceptivos siguientes marque con una X el que usa:
Píldoras anticonceptivas (Tabletas) ____
DIU (Dispositivo Intrauterino) __________
Condón________
Método del Ritmo (Según la ovulación) _____________
Anticonceptivo inyectable (Depo-Proveerá) _________
Referencias bibliográficas
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10. Escobedo Jorge R, Perera Martínez R, García Estrada J. Manual CELSAM. La anticoncepción en América Latina 1999-2005. [serial online] 2005 mayo. Disponible en: URL: http://www. celsam.org/ home/ manual. asp?manual=6