12. Durante su embarazo padeció de hipertensión arterial (HTA).
____Si ____No

En caso afirmativo explique
____________________________________
____________________________________

13. Durante su embarazo padeció de hematoma retroplacentario.
____Si ____No

13. Durante su embarazo padeció de placenta previa.
____Si ____No

14. Si padece alguna de las enfermedades crónicas señaladas a continuación márquela con una X.
Asma Bronquial _____
Diabetes Mellitus _____
Hipertensión arterial (HTA) _____
Epilepsia _____
Cardiopatía _____
Enfermedades renales _____
Retraso mental _____


CONSENTIMIENTO INFORMADO

Conozco que:

El riesgo preconcepcional es la probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir daño, ella o su producto, si se involucra en el proceso reproductivo. Esta probabilidad está dada por factores condicionantes, bien sea enfermedades o circunstancias que interfieran durante el embarazo, parto o puerperio. Dicha probabilidad no es igual para todas las mujeres, aunque sea lo mismo, es decir, que la magnitud del riesgo es individual y así debemos considerarlo. No existe una condición de riesgo que sea medible por igual en cada mujer o pareja. El riesgo puede ser de carácter biológico, psíquico, social y ambiental y pueden influenciarse entre ellos. Hago constar por este medio mi disposición y consentimiento informado para participar en el estudio sobre el riesgo reproductivo preconcepcional en la comunidad de Palo Blanco, Tucupita, Estado Delta Amacuro.

Declaro que he sido informada del estudio por el cual se me aplicará una encuesta. Doy mi consentimiento para que se realice la encuesta de acuerdo a la valoración médica y criterios de inclusión para la admisión en esta investigación.

Para constancia de lo expuesto anteriormente firmo este documento en _____________ a los ____del mes de ______________ del año 200__


___________________

Firma


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