Factores hormonales – La evidencia en relación con la asociación de los niveles sanguíneos de hormonas esteroideas y el cáncer de endometrio es conflictiva. En cambio diversos hallazgos sugieren que los tratamientos con estrógenos exógenos aumentan el riesgo de cáncer de endometrio. En primer lugar, es muy rara la aparición de este cáncer en mujeres a quienes se les extirparon los ovarios, es decir, que no producen estrógenos de origen ovárico.

En segundo término ciertos tipos de tumores de ovario que cursan produciendo elevadas niveles de estrógenos se acompañan, muchas veces, de cánceres de endometrio.

Al limitarse el uso de estrógenos con fines terapéuticos, para aliviar los síntomas de la menopausia y la osteoporosis, se ha observado, en muchos países una disminución de la incidencia de este cáncer.

OTROS

Menopausia tardía – La menopausia, cuando ocurre después de los 52 años, acrecienta tres veces el riesgo en las mujeres de desarrollar el cáncer endometrial. Este cáncer ocurre predominantemente en las mujeres post-menopáusicas, teniendo su pico máximo entre los 50 y 54 años.

Infertilidad – La proporción de mujeres nulíparas que padecen cáncer de endometrio es relativamente alta y existen dentro de ellas subgrupos de mujeres que presentan un síndrome que asocia anovulación, obesidad, hipertensión e hirsutismo.

Uso de anticonceptivos orales – Los últimos estudios muestran que los anticonceptivos orales proporcionan protección frente a la aparición del cáncer de cuerpo de útero.

Obesidad – Se ha comprobado que la grasa es un tejido que almacena las hormonas estrogénicas y al liberarse estas sustancias se acrecienta el riesgo de cáncer de cuerpo de útero. La obesidad, por otra parte, predispone a ciclos irregulares y anovulatorios que conducen a la infertilidad, otro factor de riesgo para este cáncer.

Situación socioeconómica – Existe una elevada incidencia de este cáncer en los grupos sociales de elevados ingresos. Coincide con lo que ocurre con los cánceres de mama y de colon, que tienen similares factores de riesgo. Esta elevada incidencia en las comunidades ricas es una diferencia con lo que ocurre con el cáncer de cuello de útero, que predomina en los grupos de bajos ingresos.

El manejo clínico de las pacientes portadoras de tumores malignos del endometrio, debe ser asumido por especialistas con experiencia en el diagnostico y tratamiento de esta enfermedad, y los equipos de trabajo han de ser interdisciplinarios y deben reunir, de ser posible, al oncólogo, ginecólogo y cirujano, así como al radioterapeuta, e internista.

La etapificación ha sufrido cambios en el tiempo, desde clínica 11 a la quirúrgica; 12 se ha demostrado que el 51% de las pacientes etapificadas clínicamente, cambian de estadio al ser reclasificadas quirúrgicamente 13. Una correcta etapificación comprende toma de citología peritoneal, histerectomía total (HT), salpingooforectomía bilateral (SOB), biopsia de lesiones sospechosas, agregando en pacientes de alto riesgo omentectomía, linfadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica. Esto permite definir terapias adyuvantes y un pronóstico de sobrevida, postulándose un rol terapéutico tanto para la linfadenectomía pélvica 14 como la paraaórtica 15. Una adecuada etapificación quirúrgica permite disminuir el uso de radioterapia innecesaria en pacientes en estadios I y II en hasta un 85%16. Sin embargo, a pesar de los argumentos expuestos previamente, no todas las pacientes con cáncer endometrial son etapificadas correctamente y las complicaciones de una etapificación completa, hecha tradicionalmente por laparotomía, se aproxima al 27% 17.

Por las razones expuestas anteriormente, surge la inquietud de buscar un método igual de efectivo que la cirugía tradicional, pero con menor morbilidad. Se ha postulado a la laparoscopia como herramienta terapéutica, la que en histerectomía por patología benigna mostró con evidencia sólida ser superior a la laparotomía, cuando es realizada por cirujanos experimentados, en cuanto a complicaciones operatorias y post-operatorias, estadía hospitalaria, reinserción laboral precoz y altamente costo-beneficio 18-21.

En 1993, Childers22 presentó la primera casuística mundial en cáncer de endometrio etapificado completamente por vía laparoscópica. Han pasado casi 15 años y sigue siendo motivo de controversia si el enfrentamiento laparoscópico de las pacientes con cáncer endometrial conserva los mismos beneficios descritos previamente para la patología benigna, sin ir en desmedro de la seguridad que requiere una cirugía oncológica, pues como fue explicado previamente, el factor más importante en la sobrevida y toma de decisiones terapéuticas es una cirugía adecuada cuyos riesgos no superen sus beneficios.

Como la mayoría de los cánceres, el cáncer del endometrio se trata mejor cuando se detecta pronto. Los síntomas iniciales pueden ser cualquiera de los siguientes:

• hemorragia o flujo no relacionados con la menstruación,
• dificultad o dolor al orinar,
• dolor durante el coito (dispareunia),
• dolor en el área de la pelvis.

El cáncer del endometrio se ha detectado en algunas pacientes con cáncer de mama que han sido tratadas con la hormona tamoxifeno. La administración de tamoxifeno para el cáncer de mama o la administración de estrógeno solamente (sin progesterona) puede repercutir en el riesgo de contraer cáncer del endometrio. Este tipo de cáncer se puede originar en pacientes con cáncer de mama que han recibido tratamiento con tamoxifeno. Una paciente que toma este medicamento debe someterse a un examen pélvico todos los años y reportar todo sangrado vaginal (que no se trate del sangrado menstrual) tan pronto como fuera posible. Las mujeres que toman estrógeno solamente (una hormona que puede afectar el crecimiento de algunos cánceres) tienen mayor riesgo de padecer cáncer del endometrio. La administración de estrógeno en combinación con progesterona (otra hormona) no aumenta el riesgo de una mujer de padecer este tipo de cáncer.

Sintomatología actual

• Postmenopáusicas
• En estadios tempranos: secreción vaginal anormal en 90% de los casos y sangramiento vaginal en 80%.
• En enfermedad más avanzada: sensación de peso en hipogastrio o aumento de volumen del abdomen, asociado o no a sangramiento vaginal y toma del estado general.
• Premenopáusicas: el diagnóstico es más difícil en este grupo de pacientes. Debe pensarse cuando hay sangramientos prolongados, menstruaciones abundantes o sangramientos intermenstruales repetidos. La mayoría de las pacientes jóvenes en quien se desarrolla un cáncer endometrial son obesas y a menudo presentan ciclos menstruales anovulatorios.

Examen físico

�� Examen clínico
�� Examen bajo espéculo.
�� Tacto vaginal bimanual y tacto rectal.
�� Palpación abdominal, precisando la existencia y las características del aumento de volumen del útero.

El examen general previo resulta indispensable para evaluar el estado general y la presencia de metástasis a distancia.