Criterios de reintervencion quirurgica abdominal
Autor: Dra. C. Suylleng Yee Seuret | Publicado:  26/07/2010 | Medicina de Urgencias , Cirugia General y Digestiva | |
Criterios de reintervencion quirurgica abdominal .2

Según la causa por la que se deciden:

1. Lograr Objetivos no alcanzados en la Primera Intervención

Control de Hemorragia
Control de Foco séptico

2. Operaciones de técnicas secuenciales:

a) Cirugía de Control del daño
b) Laparotomías programadas

3- Complicaciones:

a) Dehiscencia de suturas
b) Oclusiones Intestinales por bridas postoperatorias

4- latrogenias:

a) Ligadura de uréter
b) Ligadura de colédoco

Los desenlaces de la Cirugía están relacionados no solo con la magnitud del acto quirúrgico sino con otros factores que van desde el paciente, al escenario quirúrgico y al Cirujano actuante.

- Estado fisiológico del paciente
- El proceso que requiere el tratamiento quirúrgico
- La envergadura de la operación
- La preparación preoperatoria
- El manejo transoperatorio
- El tratamiento Postoperatorio

El estado Fisiológico del paciente está dado por la edad y las enfermedades previas y/o asociadas que han causado un detrimento de las funciones fisiológicas del paciente. El cáncer, la Diabetes y las enfermedades Inmunosupresoras son las más temidas.

Los procesos que requieren de tratamiento quirúrgico no tienen el mismo pronostico, los grandes dramas abdominales, como la Trombosis mesentérica y la Pancreatitis Aguda necrotizante tienen mayores probabilidades de Reintervención.

La búsqueda de criterios de identificación de los pacientes con alto riesgo de morbi-mortalidad postoperatoria comenzó desde el siglo pasado, siendo famosos los trabajos de Shoemaker (9) quien estableció ciertas condiciones patológicas predictivas de malos desenlaces:

1. Enfermedad cardiorrespiratoria previa (infarto de miocardio, EPOC, ACVA, ICC)
2. Catástrofe abdominal aguda con inestabilidad hemodinámica: pancreatitis, gangrena o perforación intestinal, sangrado gastrointestinal, perforación víscera hueca.
3. Fallo renal agudo: urea > 15 mmol/l, creatinina > 265 mmol/l
4. Politrauma grave (lesión de más de 3 órganos o de más de 2 sistemas o apertura de dos cavidades corporales)
5. Edad > de 70 años con evidencia de reserva fisiológica limitada para uno o más órganos vitales
6. Shock: TAM < 60 mmHg, PVC < 15 cm H2O y débito urinario < 0,5 ml/kg/h
7. Fracaso respiratorio: PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0,4, shunt > 30%, ventilación mecánica > 48 h
8. Septicemia, hemocultivo positivo o foco séptico, con inestabilidad hemodinámica asociada

En un intento de cuantificar el riesgo se crearon sistemas de puntuación para predecir la probabilidad de mortalidad, el más usado es el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE), surgido en 1981, permite valorar 34 variables fisiológicas que expresan el estado clínico del paciente, fué utilizado inicialmente en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados intensivos, y posteriormente se propuso para pacientes de otras unidades.

Se valora cada parámetro mediante una escala de puntos del 0 al 4, según la intensidad de la desviación de lo normal, y la presencia o no de enfermedades crónicas.

La segunda versión del APACHE (II) utiliza solo 12 parámetros de los anteriores, aunque este sistema se va perfeccionando de forma continua con la parición de nuevas versiones como APACHE III, el APACHE II sigue siendo el más utilizado (10).

La puntuación máxima posible del sistema APACHE II es 71, pero muy pocos pacientes han sobrevivido sobrepasando los 55 puntos 11).

Tiene el inconveniente de no medir los aspectos específicos del paciente quirúrgico, por lo que ha se han desarrollado otras escalas para los casos quirúrgicos como ARPI, POSSUM, MPI, los cuales han tratado de aplicarse como predictores de Reintervención, por la asociación Mortalidad-Reintervención siendo ARPI la diseñada para esto último.
Nosotros hemos encontrado que las Reintervenciones pueden aumentar el riesgo de muerte 13 veces (12), al menos 1 de cada 3 pacientes Reintervenido fallece(13).

El ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) concede una puntuación a 8 características a las que se le asigna un puntaje.

Evento - Puntos
Urgencia – 3 Puntos
Fallo Respiratorio – 2 Puntos
Fallo Renal – 2 Puntos
Íleo paralítico + 72 horas – 4 Puntos
Dolor Abdominal +48 horas – 5 Puntos
Infección de Herida – 8 Puntos
Alteraciones de conciencia – 2 Puntos
Nuevos síntomas más de 4 días – 6 Puntos

Interpretación

0-10 puntos: observar
11-15 puntos: Investigar
16-20 puntos: Investigar más
+ 20 puntos: Reoperar

El ARPI da un máximo de puntuación de 32 y un mínimo de 2 puntos, y se basa en el antecedente de Urgencia, 5 datos clínicos relacionados con el estado abdominal y dos fallos de órganos: pulmón y corazón, lo cual hace que su espectro sea limitado pero fácil de aplicar y recodar

El índice de Peritonitis de Manhein ha sido testado por la literatura cubana como predictor de mortalidad efectivo, pero no ha sido utilizado como predictor de Reintervenciones (14).

La condición abdominal que más relaparotomías causa es la peritonitis secundaria (15).


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