El circuito motor se dedica al control de los parámetros de movimiento e incluye al área sensoriomotora agranular y áreas corticales premotoras, al putamen, la porción caudal del sistema eferente de los ganglios basales y a una vía de relevo diencefálica vía el núcleo ventral lateral, al área motora suplementaria.

El circuito "complejo" tiene una entrada topográficamente organizada de todas las áreas corticales de asociación al núcleo caudado. Transmite información a la porción rostral del sistema eferente de los ganglios basales, con relevo diencefálico vía el núcleo ventral anterior y dorsomedial a los campos frontales oculares y a áreas frontales de asociación que están involucradas en operaciones cognoscitivas. En la enfermedad de Parkinson, el temblor, la rigidez y la bradiquinesia se deben a la disminución de actividad dopaminérgica en el putamen: "circuito motor". Se ha especulado que la pérdida de fibras pálido-corticales es importante en la génesis del temblor y que la rigidez se relaciona con la pérdida de fibras estriado-palidales; todo ello está basado en autopsias realizadas en pacientes con enfermedad de Parkinson en los que predominaban uno u otro de estos síntomas (9). Los síntomas de aquinesia y los defectos posturales y del equilibrio son síntomas derivados de la degeneración de cuerpos celulares en la substancia nigra (9).

La patofisiología de los trastornos cognoscitivos en la enfermedad de Parkinson aún es controversial. Sin embargo diversos factores sugieren que la deficiencia de dopamina contribuye al deterioro intelectual. En la enfermedad de Parkinson la reducción máxima de dopamina ocurre en la cabeza anterodorsal del caudado, que es el área que recibe proyecciones masivas de la corteza prefrontal y particularmente de la convexidad lateral (10). Lesiones experimentales en animales en la región anterodorsal del núcleo caudado causan dificultades en tareas que requieren de inhibición de la respuesta y formación y organización de planes (11-14) En contraste, las lesiones en la cola del caudado producen trastornos en la discriminación visual (15). Por lo tanto, aparentemente la concentración normal de dopamina dentro del estriado (especialmente dentro del núcleo caudado) asegura que los procesos cognoscitivos se mantengan intactos. La deficiencia de dopamina en el núcleo caudado afecta conductas que dependen del "circuito complejo" y los pacientes presentan una sintomatología frontal.

La distribución de la dopamina residual dentro del estriado se vuelve crítica para las funciones cognoscitivas en términos de que afecta el circuito fronto-caudado dentro del "circuito complejo" que finalmente regresa la información procesada en el núcleo caudado a la corteza prefrontal (6). La sintomatología de tipo frontal se observa en una inhabilidad para ordenar y mantener programas cognoscitivos (actividades dirigidas hacia una meta) y por la presencia de signos motores de tipo frontal como la inhabilidad para mantener y organizar secuencias de acciones. En la exploración de estímulos visuales se observa segmentación y pérdida de la perspectiva figura-fondo (1,6,16,17). También se ha encontrado que las células dopaminérgicas en el área ventral tegmental adyacente a la zona compacta de la substancia nigra, están involucradas en la patofisiología de la enfermedad de Parkinson (18,19). Esta área da origen a la vía mesolímbico-cortical que proyecta a áreas corticales (área frontal medial) y áreas límbicas (núcleo accumbens, amígdala, corteza cingulada, hipocampo, circunvolución paraolfatoria y septum). Esta pérdida celular resulta en una reducción del 19% de la dopamina dentro de la convexidad lateral de la región prefrontal (20).

En primates esta pérdida dopaminérgica produce trastornos en la inhibición y en programas de alternancia espacial (21). A pesar de que la patología primaria de la enfermedad de Parkinson es la degeneración de la proyección dopaminérgica al estriado, no todos los síntomas de estos pacientes se atribuyen a la pérdida de dopamina nigroestriatal. Existen otros sistemas neuroquímicos que se encuentran afectados como son células noradrenérgicas en el locus ceruleus; neuronas serotoninérgicas en el núcleo del rafé; acetilcolina por lesiones en el sistema septo-hipocámpico y de la substancia innominada. A nivel cortical se ha reportado una reducción de somatostatina (22). La reducción de acetilcolina y de sus enzimas en el núcleo Basal de Meynert, ha sido asociada con los trastornos demenciales (22). En relación a los otros neurotransmisores, hasta la fecha, no se ha establecido una relación clara entre estos cambios bioquímicos y la sintomatología clínica, sin embargo, con base en datos que se han obtenido en la investigación con animales, se ha sugerido que la alteración selectiva de los sistemas noradrenérgicos podría causar trastornos en la atención; la reducción del metabolismo serotoninérgico se ha asociado con la depresión, y la disminución de somatostatina a nivel cortical se ha correlacionado con deterioro intelectual (23).

Aparentemente, las lesiones en los diferentes sistemas neuronales no evolucionan en paralelo, pero son aditivas o se potencian una a otra en términos de expresión funcional. También, la variedad en extensión y grado de lesiones que se encuentran en enfermedad de Parkinson podría ser el substrato patológico para la amplia variedad de síntomas motores y cognoscitivos que se observan. Demencia El Manual de Diagnóstico y Estadística de los Desórdenes Mentales (DSM-III-R) (24), define que un paciente puede tener un diagnóstico de demencia si presenta, con un buen estado de alerta, una pérdida de sus funciones intelectuales y mnésicas y/o cambios de personalidad suficientemente severos que le impiden desempeñarse adecuadamente en su vida social y laboral. Además debe establecerse, la existencia de alguna etiología orgánica. Hasta hace poco, la demencia era considerada como un fenómeno unitario de un desorden cerebral pero, en estudios recientes se observa que la demencia presenta expresiones muy variables.

Neuropsicológicamente se han observado dos patrones de deterioro. El primero es un patrón cortical que se expresa con deterioro intelectual, que incluye pérdida de habilidades en el lenguaje, amnesia, deterioro en sus habilidades visoespaciales, del aprendizaje y del cálculo, también se presenta agnosia y apraxia; las alteraciones en el área motora, sólo se observan en etapas finales de la enfermedad.

El segundo es un patrón denominado subcortical que se caracteriza por trastornos en el habla, presentándose disartrias e hipofonía y lentitud para llevar a cabo las funciones mentales. Con respecto a la memoria sufren de olvidos y tienen dificultades para evocar información, existe un mal planeamiento de estrategias siendo difícil resolver problemas. También se observan alteraciones en habilidades visoespaciales y en tareas que requieren de atención.

En cuanto a su estado de ánimo se ha observado falta de motivación, deterioro afectivo y desórdenes emocionales como apatía, depresión y como todos los desórdenes subcorticales presentan problemas extrapiramidales, caracterizados por movimientos involuntarios de tipo coreiformes, distonías, rigidez, temblor (25,26). Se estima que la prevalencia de la demencia en la enfermedad de Parkinson varía de acuerdo a la población estudiada, a la definición de demencia que se utilice y a las técnicas que se usen para la evaluación. Esto hace que las estimaciones de demencia en los pacientes con enfermedad de Parkinson varíen entre 4% a 93% (3,25).

Se ha reportado que la demencia en los pacientes con enfermedad de Parkinson se caracteriza por: lentificación para iniciar actividades espontáneamente, incapacidad para resolver problemas, deterioro y disminución en la memoria, alteraciones en la percepción visoespacial, en la formación de conceptos, una pobre generación de palabras y una incapacidad para mantener el "set" (3,26). Estos trastornos ocurren en la ausencia de afasia, apraxia, agnosia, desorientación, y/o indiferencia que típicamente se observa en la demencia cortical, como por ejemplo en la demencia senil de tipo Alzheimer (27). Algunos estudios han reportado que el perfil neuropsicológico de pacientes con enfermedad de Parkinson es diferente del que presentan los pacientes con demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA), y sugieren que existe una demencia subcortical que difiere de la demencia cortical. Como por ejemplo, en relación al lenguaje en los pacientes con enfermedad de Parkinson se observan problemas de fluidez, pero no se han encontrado dificultades en la comprensión y en el uso apropiado del lenguaje.

En contraste, se ha encontrado que los pacientes con demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA) tienen dificultades con el uso y en la comprensión del lenguaje, pero no en la fluidez verbal (27,28). Otros estudios han reportado diferencias entre pacientes con enfermedad de Parkinson con demencia y pacientes con demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA) en tareas de memoria inmediata, memoria remota, habilidades viso-espaciales, apraxia, fluidez, y depresión (29), y secuenciación (30). Sin embargo, otros estudios han encontrado que existen diferencias muy pequeñas entre los pacientes con enfermedad de Parkinson demenciados y los pacientes con demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA), por lo que han sugerido que pacientes con enfermedad de Parkinson con demencia no presentan una demencia subcortical única sino que lo que presentan es un subtipo de enfermedad de Parkinson con una coexistente demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA) (4,29,31)