Por ello estos autores sugieren que el diagnóstico psiquiátrico de la depresión en muchos estudios se basa no solamente en cambios en el estado de ánimo, sino también en características físicas y conductuales tales como disturbios en la postura, en la actividad motora, en la expresión facial, en el tono de la voz, alteraciones en el patrón de sueño, en el apetito y en la libido, pero muchas de esas características son comunes en la enfermedad de Parkinson debido a los trastornos motores, sin que haya datos que sugieran la presencia de depresión. Existen hipótesis que postulan una relación entre el deterioro cognitivo y la depresión, Starkstein y colbs., (73) estudiaron 105 pacientes con enfermedad de Parkinson a los cuales les realizaron evaluaciones neurológicas, psiquiátricas y neuropsicológicas, encontrando que la severidad de la depresión es uno de los factores más asociados con la grado de deterioro cognitivo. Los pacientes con depresión mayor tuvieron una mala ejecución en la pruebas neuropsicológicas comparados con los pacientes no deprimidos. Taylor,Saint-Cyr y Lang (61) para explicar lo anterior compararon a 30 pacientes con enfermedad de Parkinson (divididos en dos grupos, 15 pacientes con depresión y 15 sin depresión), a 15 pacientes psiquiátricos con depresión endógena y a 15 sujetos controles. A todos ellos se les aplicó la Escala de Memoria de Weschler y algunas pruebas del WAIS-R. Los resultados indicaron que los pacientes con enfermedad de Parkinson tuvieron una ejecución mejor en la pruebas tanto de memoria como en el WAIS-R que los sujetos controles y ambos grupos obtuvieron puntajes mejores que los pacientes con depresión endógena.

Estos autores concluyen que la labilidad emocional que presentan los pacientes con enfermedad de Parkinson forma parte de un proceso patofisiológico el cual involucra áreas corticales prefrontales. Otros autores se han avocado a contestar una pregunta ¿La depresión en la enfermedad de Parkinson es una depresión reactiva o una depresión endógena? considerando que la misma enfermedad puede ser la causa de la depresión, ya que es una enfermedad crónica, progresiva e incapacitante. Se ha encontrado una alta incidencia de depresión en pacientes con enfermedades crónicas.

Para averiguar si la depresión en la enfermedad de Parkinson es producto de un estado crónico, Gotham, Brown y Marsden (72) estudiaron a tres grupos de pacientes: 189 pacientes con enfermedad de Parkinson, 121 pacientes con diagnóstico de artritis y 100 sujetos controles. A todos los sujetos les aplicaron cuatro pruebas, el Inventario de Depresión de Beck, La Escala de Hopelessness Beck, el Índice de Ansiedad de Spielberger y un Cuestionario de actividades de la vida cotidiana. Encontraron que los pacientes con enfermedad de Parkinson estaban más deprimidos que los controles; y el nivel de depresión no fue tan alto al compararlo con pacientes con enfermedades crónicas. Starkstein y colbs., (73) llevaron a cabo un estudio con 105 pacientes con enfermedad de Parkinson, 21% fueron diagnosticados con depresión mayor, 20% con un diagnóstico de depresión menor y el resto no presentó depresión. Los resultados obtenidos indicaron que factores como historia familiar de desorden psiquiátrico, funcionalidad social, severidad del temblor, rigidez y aquinesia no mostraron asociación significativa con la depresión; no obstante, los pacientes deprimidos tuvieron una correlación significativa entre deterioro en actividades cotidianas y funciones cognitivas, en comparación con los pacientes no deprimidos.

Bieliavskas y Glantz (74) estudiaron 33 pacientes con enfermedad de Parkinson a los que evaluaron neurológica y neuropsicológicamente. En el 70% de los pacientes, la depresión no estuvo relacionada con la presencia de demencia ni con la duración de la enfermedad ni con la edad ó con índices relacionados con daño frontal. Estos datos apoyan la hipótesis que sugieren que la depresión es reactiva a la enfermedad. Sin embargo, otros estudios no han encontrado asociación entre severidad de los síntomas ni con respuesta al medicamente con la depresión (75). La enfermedad de Parkinson ha sido asociada con disturbios neuroquímicos a nivel de neurotransmisores como la serotonina, la cual ha sido involucrada en modelos de depresión. Se ha postulado que la depresión refleja cambios bioquímicos y neuroanatómicos que son intrínsecos a la enfermedad de Parkinson y se ha propuesto que existe un subgrupo de pacientes con enfermedad de Parkinson que presentan un decremento en los niveles de serotonina así como de dopamina, y que esta deficiencia de serotonina es la que conlleva a los estados depresivos (76,77). Esto ha sido reforzado por el descubrimiento de bajas concentraciones de ácido 5-hidroxiindolacético en el fluido cerebro espinal de pacientes con enfermedad de Parkinson diagnosticados como depresivos (77).

Como sugieren Gotham, Brown y Marsden (72), la depresión en la enfermedad de Parkinson puede deberse a diversas etologías como son: alteraciones en los niveles cerebrales de aminas (algunos autores consideran a la depresión como una parte integral de un desorden en los ganglios basales), como una reacción a una enfermedad incapacitante, a ambos ó a otros factores no relacionados con la enfermedad. Todos los datos hacen pensar que la enfermedad de Parkinson es una enfermedad progresiva y degenerativa que involucra un cuadro característico y sugiere que la enfermedad de Parkinson no es una enfermedad única sino que es todo un complejo en el que pueden estar interviniendo diversos sistemas neurofisiológicos, bioquímicos y patológicos que interactúan como un todo.

Material y métodos; Pacientes: (ver tablas 1 y 2) fueron evaluados 40 pacientes de ambos sexos (29 mujeres y 11 hombres) con diagnóstico de enfermedad de Parkinson. Se determinaron los parámetros epidemiológicos como edad (entre 58 y 92 años) media 74+/-5,3, escolaridad media (6,70+/-3,01) medicación que estaban tomando: 36 tratados (28 con levodopa, 10 con agonistas dopaminérgicos y 7 con anticolinérgicos) la duración de los síntomas entre 1 y 40 años (media 12+/-6,8 años) y severidad de la enfermedad entre 1 y 3 (leve 1, grave 3) (media 1,8+/-0,6). Se estudió también un grupo control de 40 personas (32 mujeres y 8 hombres) sin enfermedad de Parkinson con edades que oscilaban entre 56 y 89 años (media 70+/-1,2) y escolaridad promedio de 6,90+/-4,2. Material y métodos: Los pacientes fueron evaluados clínicamente para la determinación de la enfermedad de Parkinson y la presencia de trastornos cognitivos de demencia sobre la base de exámenes neuropsicológicos pertinentes que incluyeron

1) atención,
2) orientación,
3) memoria de evocación y reconocimiento,
4) aprendizaje serial,
5) habilidades de abstracción (similaridades y refranes),
6) lenguaje (fluencia verbal, nominación y escritura),
7) visuoconstrucción (reproducción de figuras geométricas),
8) CDR Washington (0 a 3).

Descripción de las pruebas neuropsicológicas: La atención se evaluó midiendo el tiempo de respuesta en segundos del Test de Stroop. La orientación se evaluó usando la subescala de orientación del Minimental Test Examination de Folstein, la memoria de evocación se midió presentando una serie de ítems a los sujetos y luego estimando el número de ítems contestados correctamente recordados, el reconocimiento evaluando el porcentaje de objetos distinguidos de entre una serie de distractores. El aprendizaje serial a través del estudio de 10 palabras en 5 series seguidas y midiendo el número total de ítems correctamente aprendidos como porcentaje del total ideal (sub-escala de memoria del Weschler).

El lenguaje se exploró a través de la fluencia verbal es decir el número de palabras producidas comenzando con la letra F en un lapso de 1 minuto, mientras que la nominación por el nombramiento categorial correcto de 15 objetos (test de Boston y prueba de Rey). La escritura mediante una oración libre y la visuoconstrucción por la reproducción de 2 figuras geométricas (dos pentágonos que se interceptan en un ángulo), el trail making test A y figura compleja de Rey. Método estadístico: Las muestras se procesaron con los métodos de variables no paramétricas U de Mann Whitney. Resultados (ver tabla 3): De los 40 pacientes con enfermedad de Parkinson, 24 tenían evidencia de demencia (60%) que alcanzó grado de severa en 6 (15%) moderada en 5 (12,5%) y leve en 13 (32,5%). Los pacientes con demencia severa mostraron atención sin problemas, especialmente en el tiempo de respuesta bastante similar a los controles normales.