La ejecución de los pacientes con enfermedad de Parkinson, fue significativamente peor que la de los controles apareados por edad en las pruebas de matrices progresivas del Raven (38), que es una prueba de razonamiento y en la prueba de discriminación visual de formas de Benton (39,5) Bowen y colbs., (49) reportaron un estudio en el cual los sujetos tenían que colocar en una representación ventral y dorsal de la figura humana diferentes partes del cuerpo. Los pacientes con enfermedad de Parkinson tuvieron más errores en la confusión derecha-izquierda, especialmente en la figura que requirió que el sujeto invirtiera su propia imagen corporal. Taylor, Saint-Cyr y Lang (6) utilizando pruebas de figuras superpuestas, de razonamiento numérico en relaciones espaciales, discriminación figura-fondo, rotación mental y orientación izquierda-derecha. Compararon 40 pacientes con enfermedad de Parkinson con 10 sujetos controles y los resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos pero, al comparar el tiempo de ejecución se encontraron diferencias en la gran mayoría de las pruebas, excepto en orientación derecha-izquierda; también se observaron diferencias entre hombres y mujeres con enfermedad de Parkinson, encontrando que los hombres realizaron en menor tiempo tareas como razonamiento numérico, relaciones espaciales, discriminación figura-fondo y orientación izquierda-derecha; mientras que las mujeres lo hicieron sólo en tareas de rotación mental.

Hovestadt, Jong y Meerwaldt (50) estudiaron 44 pacientes con enfermedad de Parkinson a quienes se les aplicaron cuatro pruebas que evalúan orientación espacial: La prueba de orientación (ROT), la prueba de orientación de líneas, la prueba de reconocimiento facial y la Escala de Inteligencia para Adultos Weschler (WAIS). Los resultados mostraron que 43 pacientes tuvieron un deterioro en la prueba de orientación, 7 en la prueba de orientación de líneas y 17 fallaron en la prueba de reconocimiento facial. Estos resultados no se correlacionaron con la edad, la duración de la enfermedad, los puntajes del WAIS ni con la severidad del deterioro motor. En relación a la orientación personal y extrapersonal se ha llegado a la conclusión de que los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un déficit específico en orientación espacial y tienen dificultades para manejar cambios espaciales. Diversos investigadores (47,49,51) han reportado que los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen problemas para juzgar la orientación vertical tanto en forma visual como postural.

Ransmayr y colbs. (1987) reportaron que la dificultad en el apareamiento de ángulos en orientación vertical es uno de los primeros síntomas de daño cognoscitivo en la enfermedad de Parkinson. Bowen y colbs. (49) realizaron una prueba que consistió en que los pacientes tocaran las partes de su cuerpo que se iban señalando en un diagrama. En general, los pacientes con síntomas predominantes de lado izquierdo y bilaterales cometían más errores que los pacientes con síntomas de lado derecho. Sin embargo, estos errores sólo sucedían cuando el cuerpo en el diagrama se veía de frente. Después de varios estudios en este campo se concluyó que:

1. Los pacientes con enfermedad de Parkinson con síntomas predominantes en el lado izquierdo pueden diferir en su comportamiento de aquéllos con síntomas predominantes en el lado derecho.

2. Que los pacientes pueden tener déficits específicos en cuanto a mantener la orientación espacial, particularmente cuando se requiere que se haga un cambio en la orientación. Los resultados de estos estudios sugieren que los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un déficit viso-espacial tanto en tareas que requieren respuestas motoras como las que no.

Los déficits más claramente observados involucran tareas de orientación espacial y corporal pero no de rotación mental. Aún no está claro si existe un déficit específico en orientación espacial mediado por los ganglios basales, o como mencionan Brown y Marsden (52) y otros autores (16) se debe a un déficit para cambiar de set mental, que, tal vez refleja una disminución en la estimulación de los ganglios basales a la corteza frontal. Este interrogante no puede ser fácilmente aclarada ya que muchos de los estudios utilizan tareas que miden varias funciones y no describen cuidadosamente la población en términos de variables como severidad de la enfermedad y síntomas motores del lado predominante. Sintomatología de tipo frontal Muchas investigaciones han observado íntima conexión de los ganglios basales a la parte inferior de los lóbulos frontales y el decremento de salidas dopaminérgicas a estas regiones en casos de pacientes con Parkinson (16, 17,52).

Estas investigaciones han sugerido que los déficits cognoscitivos en la enfermedad de Parkinson no reflejan problemas en el funcionamiento de los ganglios basales sino una desconexión a los lóbulos frontales. Se ha sugerido que las desconexiones fronto-talámicas explican la pérdida de espontaneidad e imaginación y la falta de iniciativa que presentan los pacientes con enfermedad de Parkinson (1). En un cuestionario de funciones cotidianas los pacientes con enfermedad de Parkinson fueron clasificados diferentes a los normales en conductas relacionadas a la iniciativa, conductas estereotipadas, indiferencia, desinterés, dependencia social, y control intelectual (53). El enlentecimiento para dar respuestas y la tendencia a verbalizar pero no ejecutar movimientos correctos puede también dar evidencia del involucramiento de los lóbulos frontales en la enfermedad de Parkinson (16). Existen también otras evidencias empíricas que señalan deficiencias en funciones mediadas por los lóbulos frontales, como son las respuestas demoradas y cambios en el set mental. Evidencias experimentales con monos en los que se utilizaron tareas de respuestas demoradas (47) sugieren que las lesiones en los ganglios basales producen síntomas muy parecidos a los que se observan después de la ablación bifrontal cortical. La estimulación eléctrica del caudado también ocasiona alteraciones en la ejecución de respuestas demoradas en monos.

Los pacientes con enfermedad de Parkinson también han demostrado dificultad en este tipo de tareas (54), aunque esto puede presentarse en aquéllos pacientes con déficits cognoscitivos severos (55). En estas tareas de respuesta demorada se observó que aquéllos pacientes con enfermedad de Parkinson que habían padecido talamotomía tenían más dificultades en tareas de apareamiento visual que los sujetos normales (56). Los déficits en estas clases de tareas están asociados con patología en las proyecciones principales de los núcleos dorsomediales del tálamo a los sistemas frontales dorsolaterales y orbitales. Existen varios estudios que apoyan la teoría de que los trastornos cognoscitivos en la enfermedad de Parkinson se deben a la desconexión de las vías frontales. Taylor, Saint-Cyr y Lang (6) utilizando el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), compararon 40 pacientes con enfermedad de Parkinson y 40 sujetos normales, encontraron diferencias significativas entre los números de categorías, caracterizándose la ejecución de los pacientes con enfermedad de Parkinson por un predominio de respuestas perseverativas, así como un mayor número de errores para llegar a la primera categoría, que implica una menor habilidad para elaborar un plan de acción ante una tarea.

Flower y Robertson (57) diseñaron la prueba "Odd-Man-Out" como una medida de mantenimiento del set mental que puede ser más sensible que el Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Esta prueba requiere que el sujeto indique cual del conjunto de letras o números es diferente de otros conjuntos basados en una o dos reglas posibles, los sujetos tienen que utilizar las dos reglas alternativas en ensayos sucesivos. Los pacientes con enfermedad de Parkinson ejecutan solo ligeramente más deficiente que los controles normales, lo que indica una buena habilidad para la ejecución de esta tarea, sin embargo sus patrones de errores fueron diferentes de los controles. Los pacientes con enfermedad de Parkinson cometían más errores durante todos los ensayos mientras que los controles sólo cometían errores en los ensayos iniciales. Los pacientes cometían errores en ensayos que inicialmente habían realizado correctamente lo que indica fluctuaciones en la ejecución y una tendencia a regresar a las reglas precedentes.

Se ha observado que en pruebas de fluidez verbal los pacientes con enfermedad de Parkinson producen un número mayor de palabras que los pacientes con daño en los lóbulos frontales (58). Se ha encontrado, además que los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un rango normal de fluidez verbal en pruebas que requieren la generación de palabras que comienzan con una letra en particular (1,59). Sin embargo la ejecución en tareas de fluidez que requieren de la generación de palabras dentro de una categoría semántica específica está afectada (53,59). Se han encontrado dificultades similares en tareas que requieren de dos movimientos motores simultáneos (16,17). Estos déficits han sido interpretados como reflejo de daño en lóbulos frontales (16).