Se ha reconocido, sin embargo, la existencia de un "patrón general evolutivo" en el que podrían distinguirse tres fases consecutivas. Existiría inicialmente una fase activa, que se prolongaría durante un período de tres a siete años, en la que la enfermedad sería inestable. Posteriormente, se iniciaría una fase inactiva, de estabilización, que se prolongaría a lo largo de 10 años. Finalmente, se produciría una fase de autolimitación de la enfermedad con tendencia lenta a la mejoría. Es importante señalar, sin embargo, que un 15% de pacientes puede tener exacerbaciones entre 10 y 25 años después de haberse iniciado la enfermedad.

Miastenia inicialmente ocular y posteriormente generalizada.

En aquellos pacientes que se presentan inicialmente con síntomas y signos exclusivamente oculares, no es posible identificar cuáles tendrán permanentemente una forma ocular y en cuáles se producirá una generalización de los síntomas. Se sabe, sin embargo, que dicha generalización ocurre en un 40% de los pacientes y que se origina dentro de los dos primeros años de evolución en un 85% de los pacientes y dentro de los tres primeros años en un 92%.

Diagnóstico.

Los pasos para diagnosticar la Miastenia Gravis incluyen la revisión de la historia clínica del paciente, y el examen neurológico. Los síntomas que se deben tratar de hallar son la debilitación de los movimientos oculares o la debilidad muscular sin que se presenten cambios en la capacidad sensorial del individuo. Se completa con el diagnóstico farmacológico, test inmunológicos, estudios de electrofisiología.

Diagnóstico Farmacológico.

La administración de cloruro de edrofonio por vía intravenosa (test de Tensilón) produce un rápido aumento de la fuerza muscular en pacientes miasténicos El edrofonio es un inhibidor de acción rápida de la acetilcolinesterasa y sus efectos duran pocos minutos.

Es conveniente que el test lo realicen dos personas conjuntamente: Una que inyecte y otra que observe. Con el paciente en decúbito supino se inyectan 2 mg (0,2 ml) y se observa durante 1 ó 2 minutos. Si aparecen efectos colaterales importantes (esencialmente bradicardia) se interrumpe el test y si es necesario se administran 0,5-1 ml de Atropina. Si no aparecen efectos colaterales y no se ha producido mejoría de los síntomas se inyectan otros 3 mg (0,3 ml) y se mantiene la observación nuevamente durante 1 ó 2 minutos. Si con esta cantidad tampoco se observan cambios se inyectan los 5 mg (0,5 ml) restantes. La valoración de la respuesta debe realizarse sobre grupos musculares suficientemente afectados. Aunque en teoría cualquier grupo muscular puede ser adecuado, el test de Tensilón es especialmente útil en pacientes con ptosis o debilidad de los músculos oculares. La ptosis suele responder de forma espectacular, mientras que la mejoría de la paresia de los movimientos oculares es, en general, menos aparente.

La respuesta debe considerarse positiva cuando se resuelve la ptosis o se produce la mejoría en al menos un músculo ocular. En caso de valorarse otros grupos musculares, como los faciales, masticatorios, cervicales o de extremidades, la respuesta debe considerarse positiva si se produce un aumento significativo de la fuerza muscular o un aumento de la capacidad para realizar movimientos repetidos. Una vez iniciado el test, la función muscular que se haya escogido como punto de referencia se valora a intervalos de 10 a 15 segundos. La mayoría de los músculos miasténicos responden a la administración de 2 a 5 mg de Edrofonio dentro de los primeros 30 a 45 segundos. Es poco probable que a dosis más altas se produzcan mejorías que no se hayan producido a dosis más bajas. La acción se prologa de 5 a 10 minutos. Es interesante observar no solamente la fase de mejoría sino también la fase de retorno al estado inicial, analizando, de esta forma, la fluctuación de los síntomas.

Si el paciente está recibiendo tratamiento con anticolinesterásicos el test debe realizarse cuando haya desaparecido el efecto de la última dosis.

La sensibilidad del test de Tensilón es alta: La respuesta es positiva en un 90% a 95% de los casos.
En el diagnóstico farmacológico de la MG también pueden utilizarse anticolinesterásicos de acción prolongada como la Prostigmina. El test de Prostigmina tiene la ventaja de poder observar al paciente durante más tiempo, y ello es especialmente útil para valorar los músculos cervicales y de extremidades. La técnica consiste en la inyección de 0,5-1,0 mg de Prostigmina por vía intramuscular. El inicio de la acción se produce entre los 15 y 30 minutos y se prolonga durante varias horas. Este tiempo de acción prolongado permite la utilización del test de Prostigmina en combinación con el estudio electrofisiológico, aumentando la eficacia de este último y permitiendo la cuantificación de la respuesta.

Laboratorio

La determinación del título de anticuerpos anti-RACh es de gran utilidad para el diagnostico de la MG autoinmune. Es el único test específico de la enfermedad, aunque su sensibilidad es menor que la del estudio electrofisiológico. Los anticuerpos se detectan en el 80-90% de todos los pacientes, pero únicamente en el 50% de los pacientes con miastenia ocular. Paradójicamente un 10-20% del total de pacientes son seronegativos.

En entre un 10 y 50% de estos enfermos se detectan otros anticuerpos frente a un enzima muscular (MuSK, siglas en inglés de "Muscular Specific kinase").

Estudios electrofisiológicos.

El estudio electrofisiológico es especialmente útil en los casos clínicamente dudosos y permite obtener datos cuantitativos. Su aportación se basa esencialmente en tres puntos: confirmar la existencia de un trastorno postsináptico de la unión neuromuscular (diferenciándolo de los presinápticos), excluir otras enfermedades neuromusculares coexistentes y monitorizar el curso evolutivo de la enfermedad en respuesta a su historia natural y a la aplicación de los diferentes tipos de tratamiento.

Las técnicas electrofisiológicas utilizadas son: La estimulación repetitiva, la electromiografía de fibra aislada y la electromiografía coaxial.

La Estimulación Repetitiva de un nervio motor produce una disminución progresiva de la respuesta muscular y este fenómeno denomina reacción miasténica.

La Electromiografía de Fibra Aislada (EMGFA) permite estudiar cuantitativamente la transmisión neuromuscular en placas motoras individuales "in situ". La EMGFA en la miastenia generalizada es positiva en el 89% de casos si se estudia el extensor común de los dedos y en el 99% si se estudian músculos faciales. En la miastenia ocular es positiva en el 97% de casos cuando se estudian los músculos faciales (frontal y/o orbicular de los párpados), y en un 60% cuando se estudia el extensor común de los dedos (Sanders y Stalberg, 1996). La Electromiografía de Fibra Aislada (EMGFA) es especialmente útil en el diagnóstico de la miastenia ocular ya que los anticuerpos anti- RACh sólo se detectan en un 50% de los pacientes de dicho grupo.

Electromiografía coaxial. La razón fundamental de su realización es excluir otras enfermedades que puedan parecerse a la miastenia gravis y descartar otras que puedan asociarse a ella.

Una vez establecido el diagnóstico de MG deben llevarse a cabo los siguientes estudios: Función tiroidea para descartar hipertiroidismo. Autoanticuerpos (ANA, antitiroideos, antimúsculo estriado para timoma) y factor reumatoideo para descartar otras enfermedades autoinmunes. Tomografía Axial Computarizada o resonancia Magnética Nuclear torácica para descartar timoma. Pruebas funcionales respiratorias.

Diagnóstico Diferencial

Son varias las enfermedades que pueden causar debilidad de los músculos respiratorios con la consiguiente insuficiencia respiratoria e ingreso en Cuidados Intensivos y por tanto deben excluirse a la hora de hacer el diagnóstico positivo de una Miastenia gravis.