En pacientes mayores de 60 años que no sean portadores de timoma no está, en principio, indicada la timectomía, ya que a partir de dicha edad el timo está totalmente involucionado y la respuesta a otros tipos de tratamiento, como los corticoides, suele ser excelente.

En base a estos argumentos las indicaciones de la timectomía serían las siguientes:

Pacientes con timoma.
Pacientes con miastenia generalizada menores de 60 años

Corticoides.

El mecanismo de acción de los esteroides en la Miastenia Gravis no ha sido aclarado hasta el momento, aunque podrían actuar en dos direcciones:

Efecto inmunosupresor: la modificación de la respuesta autoinmune podría producirse por un aumento de la tolerancia al receptor de acetilcolina (ACh), una disminución de la síntesis de anticuerpos o una disminución de los efectos patológicos de los anticuerpos circulantes sobre los receptores de acetilcolina (RsACh).

Acción directa sobre la unión neuromuscular: dicha acción podría realizarse facilitando la liberación presináptica de acetilcolina (ACh) o a través de la acción sinérgica con los anticolinesterásicos.

El corticoide de elección es la Prednisona. La forma más recomendable de administrarla es la de dosis altas diarias (1 mg/kg de peso) que se mantienen hasta que se inicia la mejoría del paciente y se disminuyen posteriormente hasta alcanzar una dosis de mantenimiento a días alternos.

Otras formas de administración propugnadas son la de dosis altas en días alternos y la de dosis bajas a días alternos con aumento progresivo.

El inicio de la mejoría se produce a las 2-3 semanas de haber iniciado el tratamiento con prednisona a dosis altas diarias y la máxima respuesta a los 3-6 meses, obteniéndose una remisión o mejoría intensa en un 80% de pacientes. Es decir, la prednisona produce una mejoría rápida, en un período de tiempo predecible, en un porcentaje elevado de pacientes. Aquellos que responden lo hacen dentro de los 3 primeros meses y el tratamiento no debe prolongarse si no se ha producido ningún tipo de mejoría durante este tiempo.

Uno de los aspectos más característicos del tratamiento con corticoides es el posible incremento transitorio de los síntomas en los primeros días de su administración. Se produce en un 50% de los pacientes, generalmente en la primera semana de tratamiento. Suele ser de intensidad moderada y de pocos días de duración. La posibilidad de un empeoramiento inicial hace imprescindible el ingreso del paciente en un centro hospitalario en el que pueda ser controlado, especialmente desde el punto de vista de su capacidad de deglución y de su función respiratoria.

Uno de los problemas que conlleva el tratamiento con corticoides es su supresión. La mayoría de autores reconocen las dificultades de dicha supresión, ya que muchos de los pacientes en los que se intenta sufren recaídas de la enfermedad.

Indicaciones:

Pacientes con Miastenia generalizada (sin timoma) de más de 60 años.
Preparación para la timectomía en pacientes con grado de afectación severo (disfagia severa o insuficiencia respiratoria)
Pacientes timectomizados en los que no se haya producido mejoría suficiente dentro del primer año después de la cirugía.
Pacientes con Miastenia ocular severa
Falla del tratamiento con anticolinesterásicos
Negativa a operarse del paciente que no responde a los anticolinesterásicos.
Pacientes operados de timoma invasivo.

Fármacos inmunosupresores

El uso de fármacos inmunosupresores (sobre todo Glucocorticoides y Azatioprina) se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la Miastenia Gravis. La elección del tipo de fármaco debe estar basada en el balance riesgo-beneficio, así como en la urgencia del tratamiento. Es útil establecer un planteamiento a corto, medio y largo plazo..Estos medicamentos mejoran la fuerza muscular suprimiendo la producción de anticuerpos anormales. Deben ser utilizadas con un seguimiento médico cuidadoso porque pueden causar efectos secundarios importantes.

Para conseguir una mejoría inmediata, se puede realizar plasmaféresis o administrar Inmunoglobulina Intravenosa (IVIg). A medio plazo, resulta útil el uso de Glucocorticoides y Ciclosporina, útiles en un plazo de unos 3 meses. Para el efecto a largo plazo (en torno a un año), los fármacos de elección son la Azatioprina y el Micofelonato Mofetil (MMF). Para el tratamiento de pacientes ocasionales refractarios al tratamiento, un ciclo de Ciclofosfamida a altas dosis puede resultar útil, e incluso curativo, por reestimulación del sistema inmunológico.

La Ciclosporina ha visto incrementada su utilización en los últimos años en pacientes refractarios a otros tipos de tratamiento. Por lo general se combina con corticoterapia Su acción beneficiosa se basa en la inhibición de la producción de interleukina-2 por los linfocitos T "helper". Su eficacia es probablemente similar a la de la azatioprina, aunque con mayor rapidez: el inicio de la mejoría se produce a las 2-12 semanas y la máxima respuesta a los 3-6 meses. Los efectos colaterales incluyen nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e hirsutismo, lo que limita su uso en pacientes con enfermedad renal o hipertensión no controlada. La dosis total es de 3-6 mg/Kg/día dividida en dos tomas para minimizar los efectos colaterales. La adecuación de la dosis debe basarse en la mejoría clínica, los niveles plasmáticos del fármaco (100- 150 m g/l) y los efectos colaterales (monitorización de la TA y de la función renal). Una vez conseguida una respuesta clínica satisfactoria, la dosis debe irse disminuyendo hasta alcanzar la mínima requerida.

Azatioprina. Actúa predominantemente sobre los linfocitos T y su eficacia en la MG podría deberse al hecho de que la producción de anticuerpos anti-RACh es linfocito T-dependiente. La dosis debe ir aumentándose lentamente en función de los efectos colaterales. Es importante señalar que un 10% de los pacientes presentan una reacción sistémica consistente en fiebre, dolor abdominal, nauseas vómitos, anorexia y rash cutáneo, que obligan a la suspensión del tratamiento. Por otra parte es necesario monitorizar la toxicidad hematológica, la hepatotoxicidad y la toxicidad pancreática con analíticas frecuentes que incluyan recuento, fórmula, volumen corpuscular medio (VCM), función hepática y pancreática.

La dosis inicial es de 50 mg/día durante una semana. Si se tolera bien, se aumenta gradualmente (50 mg cada semana) hasta alcanzar una dosis 1,5-3 mg/Kg/día (generalmente 100-150 mg/día son suficientes). Si el paciente está en tratamiento con alopurinol la dosis debe reducirse o valorarse la suspensión por el riesgo de depresión medular. Para que se produzca un efecto terapéutico adecuado debe obtenerse un cierto grado de leucopenia (3500) y linfopenia (1000), y un aumento del volumen corpuscular medio (VCM) (> 100). Este último se ha señalado como el indicador más útil de la eficacia terapéutica, aunque está claro que el indicador fundamental es la mejoría clínica. Uno de los inconvenientes es la lentitud en el inicio de la mejoría, que se produce a los 3-12 meses y en la máxima respuesta, que se obtiene a los 1-2 años.

Se ha señalado que en los pacientes con afectación más severa, la combinación de Prednisona y Azatioprina es más eficaz que la administración de cada uno de ellos por separado. Los posibles efectos teratogénicos no se conocen con seguridad, por ello es aconsejable evitar el embarazo durante el tratamiento. El riesgo de neoplasia a largo plazo no ha sido probado con seguridad hasta el momento actual.

La Ciclofosfamida es un potente inmunosupresor que, al igual que la ciclosporina, ha sido utilizado para tratar pacientes refractarios a otros tipos de tratamiento. La dosis que debe utilizarse es de 3-5 mg/Kg/día, que puede ir precedida por una dosis inicial endovenosa de 200 mg/día durante cinco días. Los efectos colaterales, que requieren una cuidadosa monitorización, incluyen leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales y anorexia.