Entre ellas tenemos: Síndrome de Guillan Barré (sobre todo la variante de Miller–Fisher), el Síndrome de Eaton–Lambert, las miopatías mitocondriales, la parálisis periódica familiar, los tumores cerebrales con toma de pares craneales, el botulismo, la intoxicación por organofosforados, los síndromes miasténicos inducidos por drogas y otros trastornos de la unión neuromuscular de origen congénito, entre otros.

Tratamiento.

Los más importantes son los siguientes:

Anticolinesterásicos
Timectomía
Corticoides
Inmunosupresores
Plasmaféresis
Inmunoglobulina endovenosa (Igev)
Irradiación
Mediante la combinación adecuada de estos diferentes tipos de tratamiento, la mayoría de pacientes pueden reanudar una vida normal en todos los aspectos.

Fármacos anticolinesterásicos

Los agentes anticolinesterasa, tales como la neostigmina y piridostigmina ayudan a mejorar la transmisión neuromuscular y a aumentar la fuerza muscular.

La eficacia de todos los fármacos del grupo es similar. Actúan básicamente disminuyendo la hidrólisis de acetilcolina, mediante la inhibición de la acetilcolinesterasa. Dicha acción produce la acumulación del neurotransmisor en la unión neuromuscular, aumentando de esta forma el factor de seguridad.

El más utilizado es la Piridostigmina vía oral tabletas de 60 mgs, con efectos que aparecen al cabo de 15 a 30 minutos y una duración de 3 a 4 horas. La dosis inicial es de 60 mg entre tres y cinco veces diarias, para después ajustar la dosis a las necesidades individuales del paciente. Los pacientes con debilidad para la masticación y la deglución pueden tomar el medicamento antes de las comidas. Existen fórmulas de acción prolongada, especialmente útiles para la noche, pero no se recomiendan durante el día porque su absorción es variable. La dosis útil máxima suele ser de 120 mg cada 3 a 6 horas. Los pacientes deben conocer que la dosis de este fármaco debe modificarse con particular precaución, siempre bajo supervisión médica debido a la posibilidad de agravamientos importantes de la enfermedad tanto por aumentos como por reducción de su dosis. Ajuste de la dosis óptima. Uno de los problemas en la práctica es el ajuste de la dosis óptima, es decir, la que logre un máximo beneficio con los mínimos efectos colaterales.

La Neostigmina (Prostigmina) se presenta en tabletas de 15 mg (bromuro de neostigmina)y en ámpulas de 1ml (0.5 mg de metilsulfato de neostigmina). Su acción dura de 2 a 3 horas y produce más efectos muscarínicos que la piridostigmina. Al igual que la piridostigmina la dosis se reajusta según respuesta clínica del paciente. La administración parenteral sólo está prescrita en aquellos casos en que la vía oral esté suspendida o como medio diagnóstico en la miastenia generalizada sin compromiso ocular evidente (prueba de la neostigmina).Un miligramo de neostigmina por vía endovenosa equivale a 60 mg de piridostigmina por vía oral.

El Cloruro de Ambenonio( (Mytelase): Se presenta en tabs de 25 mg. No muestra ventajas sobre los medicamentos mencionados anteriormente.

Cloruro de Edrofonio (Tensilón): Es un anticolinesterásico de acción enérgica pero breve. Se presenta en ámpulas de 1 ml que contienen 10 mg. Se utiliza fundamentalmente como prueba diagnóstica de las miastenias oculares. También es útil en el diagnóstico diferencial entre una crisis miasténica y una crisis colinérgica. Su forma de utilización ya se mencionó en el acápite Diagnóstico. Se han informado casos en los cuales la administración de este medicamento ha provocado trastornos ventilatorios, por lo que su uso requiere vigilancia cuidadosa del paciente en un medio donde existan condiciones de apoyo respiratorio.

Efectos colaterales. Los efectos colaterales suelen ser infrecuentes y de escasa intensidad, limitándose los muscarínicos a dolor abdominal, diarreas, aumento de la salivación y de las secreciones bronquiales (que se tendrá en cuenta en el paciente en estado crítico), y los nicotínicos a fasciculaciones

Indicaciones.

Los anticolinesterásicos siguen siendo imprescindibles en el tratamiento de los pacientes miasténicos, pero hay que tener en cuenta sus inconvenientes. En primer lugar, es un tratamiento exclusivamente sintomático. En segundo lugar, en muchos casos es difícil la consecución de una dosis óptima con la que el paciente pueda desarrollar una vida normal. En tercer lugar es posible que su administración continuada produzca alteraciones de la unión neuromuscular.

Finalmente, en cuarto lugar, en algunos pacientes su eficacia disminuye al cabo de varias semanas o meses de tratamiento. En base a estos argumentos, las indicaciones de los anticolinesterásicos son las siguientes:

Pacientes con miastenia ocular leve
Pacientes con miastenia generalizada en los que existan contraindicaciones para otros tipos de tratamiento
Tratamiento coadyuvante en pacientes con miastenia generalizada

Timectomía.

No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de la timectomía. Podrían postularse, sin embargo, las siguientes hipótesis:

a) Supresión de un estímulo antigénico continuo: si las células mioides actúan como autoantígenos poniendo en marcha la reacción autoinmune dentro de la glándula tímica, su extirpación detendría la reacción.
b) Supresión de un reservorio de linfocitos B productores de anticuerpos.
c) Corrección de un trastorno de la inmunorregulación.

Si en un margen de un año después de la cirugía la respuesta no ha sido satisfactoria, se plantean otros posibles tratamientos como corticoides o inmunosupresores.

Existe un acuerdo unánime en cuanto a la diferente respuesta al tratamiento que tienen los pacientes sin timoma, en comparación a los portadores de timoma, que constituyen el 10-15% de la población total de miasténicos, aumentando su incidencia con la edad. La respuesta es generalmente menos satisfactoria en los pacientes con timoma.

El paciente debe operarse en condiciones óptimas. Por ello, en caso de exista disfagia severa o insuficiencia respiratoria debe realizarse tratamiento con Inmunoglobulina, plasmaféresis o corticoides como preparación a la intervención.

La timectomía está siempre indicada en los pacientes con timoma. Existen varias razones que recomiendan esta actitud: En primer lugar, aproximadamente un 15% de timomas son invasivos. En segundo lugar, y aunque es raro, pueden metastatizar a regiones extratorácicas. En tercer lugar, la Miastenia gravis puede mejorar e incluso remitir después de la timectomía. Si el timoma no puede ser extirpado de forma completa o si es invasivo, debe localizarse con marcadores el tumor durante la cirugía y realizarse radioterapia postoperatoria.

El pronóstico de un miasténico con timoma se ha contemplado tradicionalmente como peor que el de un miasténico sin timoma, no sólo por el tumor en sí mismo, sino por el comportamiento más severo de la enfermedad. Sin embargo, la introducción del tratamiento médico con corticoides y las mayores posibilidades de tratar las crisis, ha mejorado notablemente el pronóstico de estos pacientes.