OTTMAN:

• RR de hermanas de pacientes con cáncer de mama bilateral (< 50 años) Þ 2,3
• RR de hermanas de pacientes con cáncer de mama bilateral (< 40 años) Þ 10,5
• RR de hermanas de pacientes con cáncer de mama unilateral (< 40 años) Þ 2,4
• No incremento del RR en < 50 años

El riesgo debido a un único familiar con cáncer de mama es semejante al producido por otros factores. Y sólo en el 5% de los pacientes con cáncer de mama, se demuestra la existencia de un pedigrí consistente con cáncer de mama hereditario. (8-9)

Cáncer de mama hereditario: Constituye un grupo heterogéneo de desórdenes relacionados con el cáncer de mama. Puede formar parte de asociaciones de tumores múltiples (S. Cowden, Li-Fraumeni, Muir, LYNCH)

Historia natural:

o Inicio más precoz que en la forma esporádica (40 años)
o Variación tumoral (tumores de alto grado, carcinoma medular frecuente…) y exceso de tumores bilaterales y múltiples
o Transmisión autosómica dominante (A.D.): Antecedentes familiares muy frecuentes: 3 ó más
o Mayor supervivencia
o Constituyen menos del 9% de los carcinomas de mama.

Marcadores biológicos: se conocen dos genes relacionados con la posible aparición de cáncer de mama cuando en ellos se produce una mutación. Estos son BRCA1 y BRCA2, que se encargan de producir proteínas que protegen nuestro organismo frente al cáncer. Algunos estudios apuntan que entre el 50% y el 60% de mujeres que han heredado estos genes mutados pueden desarrollar la enfermedad antes de los 70 años.

Gen BRCA 1:

Confiere susceptibilidad para cáncer de mama

Incidencia:

o Portadoras en familias con cáncer de mama: 10%-17%
o Portadoras en pacientes con cáncer de mama: 1% en postmenopáusicas, 5% en < 50 años y 7,5% en < 30 años
o Probabilidad de desarrollar cáncer de mama: 50% y 85% (a los 50 y 80 años respectivamente)
o Susceptibilidad a cáncer de ovario: 40-50% a lo largo de la vida
o Confiere susceptibilidad a cáncer de próstata.

Gen BRCA 2:

o Confiere susceptibilidad a cáncer de mama
o Confiere susceptibilidad a cáncer de mama en el varón
o No confiere susceptibilidad a cáncer de ovario

Radiación: si un individuo ha recibido radioterapia en el área del tórax siendo niño o adulto joven tiene un riesgo mayor de padecer cáncer de mama, sobre todo aquellas mujeres que han recibido este tipo de terapia cuando se le estaban desarrollando las mamas.

SELECCIÓN DE PACIENTES DE ALTO RIESGO

Determinados factores de riesgo tienen más peso específico en el desarrollo del cáncer de mama en función del estado hormonal de la mujer:

Mujeres premenopáusicas:

o Historia Familiar (madre o hermana)
o Retraso en 1º embarazo
o Menarquia precoz
o Lactancia incompleta

Postmenopáusicas:

o Retraso en menopausia
o Obesidad
o Retraso en 1º embarazo

Pocas mujeres son de alto riesgo por un factor único (1%). La presencia de varios factores multiplica el riesgo de desarrollar un cáncer de mama. (6)

CUANTIFICACIÓN DEL GRADO DE RIESGO

Se considera paciente de alto riesgo, aquella paciente con posibilidad de desarrollar cáncer de mama cuatro veces superior a la población general. Su detección es importante ante la posibilidad de toma de decisiones: Frecuencia de los controles, posibilidad de prevención. Pero en la actualidad es imposible determinar la probabilidad absoluta de desarrollar cáncer de mama para cada caso.

Recomendaciones:
o Si coinciden 2 factores de riesgo, acortar la distancia entre revisiones
o Si coinciden 3 ó más factores considerar inclusión en ensayos clínicos de prevención del cáncer, teniendo en cuenta que en la actualidad carecemos de un modelo racional de prevención de carcinoma de mama.

PREVENCIÓN

PROFILAXIS PRIMARIA: Eliminación o modificación de los factores de riesgo establecidos para cáncer de mama.

PROFILAXIS SECUNDARIA: Diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer de mama. (8)

Se deben tener muy presentes estos factores y evitar los máximos posibles. También se debe conocer que actualmente, entre el 70%-80% de todos los cánceres mamarios aparecen sin factores de riesgo aplicables y que solo entre el 5%-10% aparecen a consecuencia de la presencia de genes mutados BRCA1 y BRCA2. En la actualidad existen unos criterios muy bien definidos que aconsejan la realización de pruebas

¿Cómo se diagnóstica el cáncer de mama?

Autoexploración. Los estudios sobre autoexploración no han demostrado que modifique la mortalidad (Köester, 2003), es difícil conocer su contribución al diagnóstico precoz, la sensibilidad de la autoexploración varia en relación con el nivel de adiestramiento y del tiempo que se le dedica. No hay evidencias suficientes como para recomendar su realización a todas las mujeres, sin embargo las mujeres que optan por este método deben conocer su técnica y mantener una buena relación con el sistema sanitario (Knutson, 2007). En muchos casos los cánceres son encontrados por las propias mujeres, la autoexploración bien realizada optimiza la posibilidad de encontrar lesiones nuevas (SIGN, 2005). (7-8)

Exploración clínica. La exploración clínica, incluyendo inspección y palpación tiene una especificidad de 90%, sin embargo muchos cánceres podrían pasar inadvertidos al tener una sensibilidad entre el 40 y el 70%. Es útil con el complemento de la mamografía para aquellas lesiones sin calcificaciones, imperceptibles para el estudio radiológico o para detectar los tumores que aparecen en el intervalo entre mamografías.

El valor predictivo positivo oscila entre el 4 y el 50%. En esta línea algunos autores propugnan, en función de costes y de eficacia, replantearse la exploración física como método efectivo para reducir la mortalidad (Köster, 2003). Muchas sociedades científicas mantienen la recomendación de realizar exploración clínica periódica, además de la mamografía, al menos entre los 50 y los 69 años, sin embargo se deja en muchas ocasiones como opción individual.

Mamografía. Muchos países han introducido programas de cribado con mamografía para el cáncer de mama en mujeres de 50 a 69 años. La mayoría de los programas de actividades preventivas recomiendan su realización cada dos años en este grupo de edad (U.S. Task Force, 2002). Los estudios muestran que estos programas probablemente reducen el riesgo de muerte por cáncer de mama (Marzo, 2007; Zahl, 2004) pero no se conoce la magnitud del efecto (Barratt, 2005).

De cada 2000 mujeres que participan durante 10 años en un programa de cribado, a una se le prolongará la vida y a otras 10 mujeres sanas se les diagnosticará una lesión intrascendente que no se hubiera diagnosticado y recibirán tratamiento innecesario (Gøtzsche, 2007) una parte de las mujeres incluidas en el grupo de falsos positivos sufrirán consecuencias negativas en su calidad de vida (Brewer, 2007). (7-8)