Existe el debate de si la mamografía digital se debe utilizar para el cribado, los estudios comparativos entre la mamografía digital y la convencional ofrece resultados similares a excepción de una mayor sensibilidad de la mamografía digital para detectar cáncer en mujeres menores de 50 años con mamas densas (ICSI, 2005; Pisano, 2005).

Para el grupo de edad de entre 40 y 49, no hay estudios suficientemente concluyentes sobre la eficacia de la mamografía como método de cribado, las características de la mama, la menor incidencia y el carácter agresivo de los cánceres en edades más jóvenes hacen que el beneficio sea menor. Hay acuerdo para indicar su realización en grupos de riesgo a partir de los 40 años con una periodicidad anual. En el caso de riesgo genético documentado se recomienda realización anual de mamografía a partir de los 25 años. (7-8)

La mamografía se debe realizar a las mujeres con signos o síntomas de cáncer de mama. Es muy importante recordar que el 10-15% de todos los cánceres de mama no se detectan con una mamografía motivo por el que es necesario realizar un examen clínico cuidadoso. Una masa palpable que no se ve en la mamografía debe completar su estudio diagnóstico con ultrasonidos y biopsia con aguja. Los signos sospechosos de malignidad en la mamografía son las lesiones espiculadas con aumento de densidad, las lesiones de bordes mal definidos, las microcalcificaciones y la distorsión de la estructura de la mama.

No está indicado realizar mamografía en mujeres menores de 35 años a menos de que exista una sospecha clínica firme de carcinoma (SIGN, 2005).

Ultrasonidos. La ecografía es útil para diferenciar entre masas mamarias sólidas y quísticas, o cuando una masa palpable no es vista en la mamografía, sobre todo en el caso de mujeres jóvenes con tejido mamario denso. Los ultrasonidos son además útiles para detectar adenopatías axilares. No es eficaz como método de cribado. Es útil para el estudio de las mamas en mujeres menores de 35 años. Si la ecografía muestra un quiste simple (paredes finas, contenido libre de ecos y claro refuerzo acústico posterior), no es necesaria realizar ninguna otra prueba. Las lesiones ecográficamente complejas con componente sólido no deben ser puncionadas, dado que podrían hacerse no palpables al colapsarse, requieren biopsia. Los quistes simples dolorosos pueden ser aspirados para aliviar el dolor. (7-8)

Resonancia magnética nuclear (RMN). Se debe tener en cuenta para situaciones clínicas específicas en las que otras pruebas de imagen no son concluyentes. Por ejemplo el estudio de las mamas en pacientes con implantes en donde la ecografía no ha sido diagnóstica. También se usa en pacientes con adenopatías metastáticos sin identificación del tumor primario (SIGN, 2005). O para el seguimiento de pacientes con alto riesgo de enfermedad bilateral como son las portadoras de las mutaciones BRCA 1/2 (NCCN, 2007).

Biopsia. Los procedimientos para la confirmación patológica de lesiones sospechosas de cáncer de mama que se usan en la actualidad son: punción aspiración con aguja fina (PAAF), core biopsia (BAG) y la biopsia escisional.

La punción aspiración con aguja fina (PAAF) tiene una sensibilidad del 87%, es un procedimiento sencillo, barato y rápido, requiere de un citólogo experimentado, no permite distinguir un carcinoma in situ de un infiltrante. El porcentaje de falsos negativos oscila entre el 4 y el 10% y de muestras insuficientes entre el 4 y el 13%. La BAG y la biopsia escisional son procedimientos más complejos, incluyen un examen histopatológico de la lesión que se puede examinar con más facilidad sin el riesgo de muestra insuficiente ni de negativo falso.

Las anormalidades en la mama se deben evaluar mediante exploración clínica, pruebas de imagen y toma de muestra de la lesión para estudio citológico o histológico, son pruebas que realizadas por separado conllevan una tasa alta de error, la realización de todas ellas, denominada triple evaluación, está demostrado que proporciona mayor seguridad en el diagnóstico (SIGN, 2005). (7-8)

Síntomas y signos

Para valorar de manera adecuada los síntomas y signos en relación con la mama conviene tener en cuenta: edad, factores de riesgo, oscilaciones temporales, bilateralidad, exámenes previos, desencadenantes y otros síntomas.

Masa palpable o engrosamiento unilateral. La posibilidad de que una masa palpable en la mama sea maligna está en relación con mayor edad, postmenopausia y con las siguientes características en el examen físico: consistencia firme, aspecto sólido, bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la región costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de adenopatías axilares. Sin embargo, aún en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede ser cáncer.

La coexistencia de masa y adenopatía axilar palpable debe considerarse cáncer mientras no se demuestre lo contrario. El 90% de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de superficie lisa y consistencia elástica están asociadas a fibroadenoma en mujeres entre 20-30 años y a quistes en las mujeres de 30 a 40. La exploración a realizar ante esta situación es una mamografía si hay antecedentes de cáncer de mama y una ecografía sobre todo si existe dolor. (7,9)

Secreción por el pezón. Siempre se debe estudiar. Hay mayor riesgo de lesión maligna en el caso de que la secreción contenga restos hemáticos y esté asociado a masa. La citología del líquido expulsado sólo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Está indicado realizar mamografía y galactografía en el caso de que el exudado se presente en un solo conducto. La presencia de secreción lechosa bilateral orienta a causa endocrinológica se ha de realizar el diagnóstico diferencial de galactorrea (ICSI, 2005).

Dolor. Es uno de los motivos de consulta más frecuente. En ausencia de masa otros síntomas de sospecha suele ser debida a tensión premenstrual, dolor condrocostal y a otras causas (ICSI, 2005). Está asociado con mayor frecuencia a cambios fibroquísticos en la mama premenopáusica.

Síntomas cutáneos. La Enfermedad de Paget afecta al pezón y areola de forma unilateral, clínicamente muy similar a la dermatitis crónica crónica eccematosa se asocia a un carcinoma mamario intraductal subyacente. (Fitzpatrick, 2001)

La retracción del pezón o de la piel de presentación reciente se debe evaluar cuidadosamente. Los fenómenos inflamatorios del tipo de eritema, induración, aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronóstico. En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a un cáncer ulcerado. (7, 9)

Cinco teorías explican por qué una persona enferma de cáncer

Fue Hipócrates, el padre de la medicina, quien habría hablado por primera vez de cáncer hace más de 2.000 años. Desde entonces, saber por qué ocurre la enfermedad (se producen 130.00 nuevos casos por año en Venezuela) sigue siendo una gran incógnita. Aunque ya hay cinco teorías fuertes que intentan explicarlo.

Las cinco teorías están desarrolladas en un libro de divulgación escrito por la prestigiosa investigadora en medicina, Chistiane Dosne Pasqualini, de la Academia Nacional de Medicina de la Argentina. (8-9)

La teoría más antigua -que aún está en vigencia- habla de virus que causan cáncer. La había sugerido el estadounidense Peyton Rous en 1911, al descubrir un virus asociado a cáncer en pollos. Pero nadie le creyó hasta la década del cincuenta. Rous tenía razón y fue reconocido en 1966 con el Premio Nobel. Hoy se sabe con más firmeza que los virus de las hepatitis B y C pueden causar tumores en el hígado y que ciertas cepas del virus del papiloma humano producen cáncer de cuello uterino. Que el virus HTLV-1 -pariente del VIH- está vinculado a leucemias. Y el virus Epstein-Barr estaría asociado a ciertas formas de linfomas y/o leucemias.

En 1969, otros dos estadounidenses, Robert Huebner y George Todaro, mencionaron la palabra "oncogen", postulando que había un gen en el organismo que se podía activar por rayos X o por algún virus o agente cancerígeno y que podía ser responsable de la enfermedad. Más adelante, la investigación de otros científicos llevó a descubrir que hay formas mutadas de genes que pueden inducir el cambio de células normales en cancerosas. Hoy, por ejemplo, se asocia al oncogen "myc" con cáncer de pulmón, leucemias y linfomas.

A partir de 1984, también fue ganando espacio la teoría de otros genes encargados de frenar el proceso de descontrol. Son los "genes supresores de tumor", que si fallan, pueden dejar que el cáncer avance. Como lo es el llamado RB1, asociado a casos de retinoblastoma.

En la década de los noventa, surgió la teoría génica, por la cual se postula que se produce una cascada de eventos, que combinan mutaciones de ciertos genes y ausencia o inactivaciones de los genes supresores de tumores. Esa combinación trágica puede ser disparada por el consumo de tabaco, las dietas con grasas en exceso y la radiación ultravioleta, entre otros factores.

Las aparentemente innumerables causas del cáncer -tabaco, sol, amianto, químicos, virus, todos estos y otros agentes- actuarían de la misma manera, tocando sobre un teclado genético para dañar algunos de nuestros genes en nuestro ADN genómico", escribió Michael Bishop, una de las eminencias en la carrera contra este mal.

Pero la cadena de condiciones que deben darse para que las células se vuelvan cancerosas no terminaba allí. Según contó Pasqualini a Clarín, "el grupo de células mutadas puede quedarse dormido durante mucho tiempo. Por lo tanto, a principios de esta década, se descubrió que hace falta ayuda del microambiente para que las células se reproduzcan y formen un tumor".