Aspectos clasicos y actualizados acerca de los bloqueadores de los canales de calcio.
Los bloqueadores de los canales de calcio fueron introducidos en la práctica clínica en la década del ´60 y actualmente están dentro del grupo de medicamentos que más se utilizan en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares 1. Estos fármacos han probado su efectividad en pacientes con hipertensión arterial (HTA), angina de pecho y arritmias cardíacas 2 y se ha demostrado beneficio en aquellos con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, fenómeno de Raynaud, migraña, espasmo esofágico, hemorragia subaracnoidea y en el infato agudo de miocardio no transmural (conocido como ST-T o no Q) 1, 2.
Los fármacos bloqueadores de los canales de calcio, a pesar de ser varios y tener aspectos distintivos, tienen una propiedad común: bloquean el flujo transmembranal de los iones de calcio 1. Todos, excepto algunos novedosos que se encuentran en fase investigativa 3-5, se unen a la unidad α1c de los canales tipo L 1, 2, 6. Este canal fue primeramente aislado en el músculo cardíaco y posteriormente ha sido encontrado en el músculo liso vascular (arteriolar y venoso), músculo liso no vascular (bronquial, gastrointestinal, genitourinario, uterino) y en tejidos no contráctiles como el páncreas, las glándulas pituitaria, adrenales y salivales, la mucosa gástrica, leucocitos, plaquetas y tejido lagrimal 1.
Los canales tipo L son activados por el efecto de las catecolaminas, la adenilciclasa, adenosin-monofosfatasa, angiotensina II y endotelina 1 1. Su bloqueo en el tejido vascular produce relajación del músculo liso y en el tejido cardíaco, tiene un efecto inotrópico negativo 7.
Después de la administración oral la biodisponibilidad de estos medicamentos varía en dependencia del efecto del primer paso. Todos son transformados en metabolitos menos activos a nivel hepático mediante reacciones oxidativas, fundamentalmente por la isoenzima CYP3A del citocromo P-450 1, 2.
Todos los bloqueadores de los canales de calcio producen vasodilatación y, por ende, disminuyen la tensión arterial. La nifedipina ha sido considerada como la de mayor efecto vasodilatador y todos deprimen la actividad del nodo sinusal y enlentecen la conducción aurículo-ventricular in vitro; clínicamente, solo el verapamilo y el diltiazem 7. Situación similar se presenta sobre la contractilidad miocárdica y su efecto es dependiente de la dosis utilizada (Tabla 1) 6-9.
A continuación discutiremos, de forma general, las características particulares de los bloqueadores de los canales de calcio más conocidos y mencionaremos algunos fármacos de reciente incorporación a nuestro arsenal terapéutico.
CLASIFICACIÓN
· Derivados de las dihidropiridinas: Azelnidipina, Amlodipina, Felodipina, Isradipina, Lacidipina, Lercanidipina, Nicardipina, Nifedipina, Nilvadipina, Nimodipina, Nisoldipina, Nitrendipina, Manidipina, Mebudipina, Pranidipina, Clevidipina.
· Derivados de la papaverina o fenilalkilamina: Verapamilo
· Derivados de las benzodiazepinas: Diltiazem.
· Otros: Bepridil, Mibefradil.
Amlodipina
Su uso está aprobado en pacientes con angina de pecho y HTA. La dosis recomendada es de 10 mg una vez al día. La concentración máxima (CM) en plasma se logra entre 6-12 horas y la vida media de eliminación (VME) es de 30-50 horas 7, 10. Este medicamento mejora la función endotelial en pacientes con HTA, limita significativamente la progresión de la aterosclerosis carotídea y tiene función antioxidante 10, 11.
Bepridil
Según Abernathy y Schwartz 1 está indicado solamente para pacientes con angina refractaria al tratamiento con otros medicamentos, la dosis recomendada es de 200-400 mg una vez al día, el pico de su concentración se alcanza a las 2-3 horas y la VME entre 26-64 horas. Este medicamento disminuye la eliminación de la digoxina por lo que aumenta sus concentraciones y puede estimular la aparición de intoxicación digitálica.
Diltiazem
Es uno de los medicamentos de más amplio espectro en el arsenal terapéutico del cardiólogo. Está aprobado para la angina, la HTA y la fibrilación y el flutter auriculares 1, pero se usa también en otras arritmias supraventriculares y hasta hace pocos años era el único bloqueadores de los canales de calcio que había mostrado utilidad en el infarto sin elevación del ST. Existen preparados de liberación inmediata con las que se alcanza la CM entre 0.5-1.5 horas, los preparados de liberación prolongada (PLP) alcanzan la CM entre las 6-11 horas y la VME es de 15-20 horas 1. Su dosis varía con relación a la enfermedad, el tipo de paciente y los demás medicamentos que utiliza: se recomienda entre 60-360 mg al día, pudiendo llegar a 480 mg principalmente en las arritmias. Si es de liberación prolongada se debe administrar una vez al día; si no, 3-4 veces. Cuando los PLP son de 90 y 120 mg, pueden utilizarse cada 12 horas 7.
Se presenta en viales o bulbos de 5 ml para la administración endovenosa con una concentración de 5 mg/ml y debe utilizarse a razón de 0.25 mg/kg en 2 minutos para las arritmias, la cual se puede repetir a los 5-10 min. En el postoperatorio de cirugía cardiovascular se utiliza, frecuentemente, en infusión continua y para su administración oral existen preparados con múltiples dosificaciones que varían entre 30 y 300 mg 9.
Felodipina
Está aprobada para la HTA, se administra habitualmente de 2.5-10 mg/día, su CM se alcanza entre 2.5-5 horas y su VME es de 11-16 horas 1.
Para administración oral, se presenta en PLP de felodipina solamente o combinada con enalapril debido a los beneficiosos efectos encontrados con la combinación de ambos fármacos.
Se recomienda que se ingiera junto con los alimentos debido a que aquellos ricos en grasa o carbohidratos aumentan sus concentraciones en 60% y no alteran su biodisponibilidad. El jugo de naranja no altera su farmacoquinética, pero el de toronja si (aumenta la biodisponibilidad del fármaco al doble cuando se compara con el jugo de naranja o el agua) y puede aumentar el efecto del medicamento 12. Cuando se utilizan preparados con enalapril no debe ingerirse junto con los alimentos 12.
La felodipina comparte las mismas interacciones medicamentosas de la nifedipina 1, las cuales serán comentadas en el apartado correspondiente.
La dosis inicial recomendada es de 5 mg al día. Los ajustes de la dosis no deben ser en intervalos menores de dos semanas y se puede llegar hasta 20 mg al día.
Isradipina
Su eficacia en pacientes hipertensos es similar a la de otros bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos tiazídicos, betabloquedores, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y bloquedores α1 1, 13.
Se considera uno de los fármacos antihipertensivos preferidos para el tratamiento inicial de pacientes con cardiopatía isquémica y diabetes mellitus 1.
Su administración es oral. Se comercializa en tabletas convencionales y de liberación prolongada.
La ingestión del fármaco junto con las comidas retarda el pico de sus concentraciones en plasma, pero no disminuye su absorción.
Para el tratamiento de la HTA la dosis inicial recomendada es de 2.5 mg dos veces al día para las tabletas convencionales. Para los PLP la dosis inicial debe ser de 5 mg una vez al día. En dependencia de la respuesta, se puede aumentar la dosis hasta un máximo de 20 mg/día. Se recomienda esperar 2-4 semanas para lograr el efecto total del fármaco 1, 9.
La isradipina, así como otros derivados de las dihidropiridinas, puede producir hipertrofia gingival 14, 15 porque mejora significativamente la proliferación celular, aumenta los niveles del factor de crecimiento básico de los fibroblastos y mejora la producción de colágeno a este nivel 13.