Criterios de definición de caso clínico para el dengue hemorrágico

Hay cuatro criterios—todos los cuales se deben reunir para satisfacer la definición de caso—que fueron establecidos inicialmente por un grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud para notificar de un caso de DH. Estos criterios, tal como los enuncia actualmente la Organización Mundial de la Salud, son:

1. Fiebre, o historia reciente de fiebre aguda;
2. Manifestaciones hemorrágicas;
3. Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos);
4. Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar, tal como se refleja por uno o más de los siguientes hallazgos: 

- Hematocrito elevado (definido como un 20% o más sobre lo usual, o una disminución similar después del tratamiento de reemplazo de volumen); 
- Bajo nivel de proteína en suero; o 
- Derrames pleurales u otras efusiones.

La extravasación de plasma es la diferencia crítica entre el dengue hemorrágico y la fiebre de dengue y significa que el paciente requiere fluidos, a veces grandes cantidades de fluidos intravenosos. (10)

Técnica para la realización de la prueba del torniquete (prueba de Lazo):

La prueba de torniquete evalúa la fragilidad capilar. Se infla el manguito de presión sanguínea a un punto intermedio entre las presiones sistólica y diastólica durante cinco minutos. Después de desinflar el manguito, espere que la piel regrese a su coloración normal y después cuente el número de petequias visibles en un área de una pulgada cuadrada en la superficie ventral del antebrazo. Veinte o más petequias en el área de una pulgada cuadrada (3 petequias por cm3) constituye una prueba positiva (10).

Dengue hemorrágico sin shock

Las manifestaciones clínicas son semejantes a las del dengue clásico, es decir, fiebre alta, vómitos, cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, etc. La epigastralgia, la sensibilidad en el reborde costal derecho y el dolor abdominal son comunes. La temperatura es alta del 2do. al 7mo. día y posteriormente baja a nivel normal o subnormal, en ocasiones sube a 40° C o más y puede acompañarse de convulsiones febriles. (6)

Algunos pacientes se quejan de dolor de garganta y en el examen físico pueden encontrarse congestión faríngea. Ocasionalmente la temperatura puede subir hasta 40- 41° C y pueden presentarse convulsiones febriles. (12)

La manifestación hemorrágica más común es una prueba del torniquete positiva. En muchos casos se encuentran hemorragias en sitios de venipunción. En la etapa inicial podemos ver petequias finas diseminadas por las extremidades, axila, cara y paladar blando. (6) A veces se aprecia una erupción petequial concurrente con características áreas redondas y pequeñas de piel normal durante la convalecencia, cuando la temperatura ya es normal. (12)

Puede verse erupción maculopapular o rubeoliforme al principio o al final de la enfermedad. Las epistaxis y la hemorragia gingival son poco frecuentes. Puede existir hepatomegalia de 2 a 4 cm., dolorosa a la palpación. La esplenomegalia es infrecuente en lactantes, pero a veces se encuentra marcado aumento del bazo en la radiografía. (6)

Por lo general el hígado suele palparse a principios de la fase febril. Su tamaño oscila de apenas palpable a 2- 4 cm. por debajo del reborde costa, y no muestra correlación con la gravedad de la enfermedad, pero la hepatomegalia se observa con más frecuencia en casos de shock. Suele doler a la palpación. (12)

En los casos leves a moderados, todos los signos y síntomas desaparecen cuando cede la fiebre. La lisis de la fiebre puede ir acompañada de sudoración profusa y de cambios leves en la frecuencia del pulso y en la presión arterial, junto con frialdad en las extremidades y congestión de la piel. Estos cambios reflejan los trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto grado de extravasación de plasma. Los pacientes suelen recuperarse espontáneamente o después de recibir líquidos y electrolitos. (12)

La mayoría de los pacientes de DH no entran en choque. Las observaciones de muchos pacientes con DH han indicado que muchos de aquellos que progresan al choque presentan ciertas señales de peligro antes de manifestar insuficiencia circulatoria. Estas señales de peligro incluyen:

1. Dolor abdominal que es intenso y mantenido
2. Vómitos persistentes
3. Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración
4. Cambio en el estado mental del paciente, sufriendo de agitación o somnolencia.
Todas ellas son señales de choque inminente y deben advertir a los clínicos que el paciente necesita una observación cuidadosa y fluidos. (10)

Las principales complicaciones de la FHD son: hemorragias graves en distintos órganos; intoxicación hídrica iatrogénica (por administración incorrecta de soluciones hipotónicas a pacientes hiponatrémicos), encefalopatía con CID grave, que puede llevar a oclusiones o hemorragias focales; insuficiencia hepática y renales agudas, síndrome hemolítico urémico (SHU) y miocarditis. (8)

Síndrome de Shock por Dengue (SCD)
El estado del paciente, en los casos graves, se deteriora pocos días después del comienzo de la fiebre, aproximadamente entre el 3ro. y 5to. día con el descenso de la fiebre, aparecen signos de insuficiencia circulatoria: la piel se torna fría, a menudo hay cianosis, pulso débil y rápido, el paciente puede presentar letargo, inquietud, y luego entra en la etapa de shock. (6)

El shock se caracteriza por pulso acelerado y débil, reducción de la presión del pulso (20 mmHg o 2,7 kPa o inferior) o hipotensión marcada con piel fría, húmeda, oliguria y agitación. Estos pacientes están en peligro de muerte si no se les administra enseguida el tratamiento adecuado. La mayoría de los casos se mantienen conscientes casi hasta la etapa final. La duración del shock es corta, el paciente puede morir de 12 a 24 h o recuperarse con rapidez después del tratamiento. El shock no corregido puede llevar a la acidosis metabólica, hemorragia grave del aparato digestivo o cualquier otro órgano con un pronóstico desfavorable. Puede aparecer también encefalopatía por alteraciones metabólicas y electrolíticas. (6)

La convalecencia en el FHD con o sin shock suele ser corta, aún en casos de shock profundo. Una vez corregido éste los pacientes se recuperan entre 48 a 72 h. En la convalecencia es común la bradicardia o las arritmias sinusales y una característica erupción petequial por dengue. (6)

En resumen el SCD se presenta de la forma siguiente:

- 0 - 48 h.
• Fiebre.
• Cefalea.
• Artralgia/mialgias.
• Dolor retroorbitario.
• Exantema.
• Discreto dolor abdominal.

- 2do. – 3er. día del inicio de los síntomas
• Petequias.
• Epistaxis.
• Gingivorragias.
• Hematemesis.

- Etapa crítica (3er. – 5to. día en el niño y 3er. – 6to. día en el adulto)
• Descenso de la fiebre.
• Dolor abdominal intenso (por derrame retroperitoneal).
• Derrame pleural.
• Ascitis.
• Vómitos frecuentes.
• Elevación del Hematocrito. (6)