Esta liberación exagerada de metaloproteasas, sobre todo la MMP-9, que no se compensa con una liberación también aumentada, aunque en menor medida, de sus inhibidores [20] es lo que produce la destrucción de colágeno y elastina que dan lugar a la formación del aneurisma. El balance entre síntesis y degradación de la matriz extracelular (MEC) está regulado por el equilibrio ente las proteasas que favorecen la degradación (MMP) y sus inhibidores (TIMP). Los TIMP inhiben las MMP mediante unión irreversible a la forma activa de la enzima. En resumen, el balance proteolítico dependerá de la concentración relativa de activadores e inhibidores [21]

En cualquiera de estos tres niveles teóricos podría actuar un fármaco para tratar los aneurismas de la aorta abdominal (AAA).

Entre otras etiologías, destacan las siguientes: degenerativa (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, valvulopatías aórticas); infecciosa (Se ha propuesto la participación de agentes infecciosos, al identificar herpesvirus, Chlamydia pneumoniae en el 30-50% de los casos de aneurisma de la aorta abdominal (AAA), así como anticuerpos frente a Chlamydia. Así como sífilis, tuberculosis, micosis, etc.); vasculitis (arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes); espondiloartropatías seronegativas (espondilitis anquilopoyética, artritis reumatoide, artritis psoriásica, policondritis recidivante, síndrome de Behçet, síndrome de Reiter); traumática (traumatismos torácicos o abdominales abiertos o cerrados); congénita (asociadas a coartación aórtica y válvula aórtica bicúspide), entre otras. [22] Por otro lado la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un factor de riesgo importante en cuanto a las posibilidades de rotura del aneurisma.

Pronóstico y la importancia de la pesquisa “screening”.

En la historia natural de los aneurismas de la aorta abdominal (AAA), el crecimiento determina la evolución hacia la rotura. El aneurisma tiene un crecimiento progresivo, en mayor o menor tiempo, hasta su rotura, que origina una alta mortalidad. La ruptura aguda del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es una de las emergencias más dramáticas en medicina, particularmente porque a menudo finge otro problema. Sin embargo, es una causa poco probable de muerte para un individuo en particular; pero es la décima causa de muerte más común para las personas mayores de 55 años. Por ello, es fundamental realizar un diagnóstico precoz, en fases asintomáticas.

La pesquisa de la enfermedad aneurismática tiene como objetivo reducir la alta mortalidad y los costes sanitarios que acompañan el tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) roto.

El uso creciente de estudios diagnósticos por imágenes ha revelado un importante número de “hallazgos fortuitos” de personas asintomáticas con una "Bomba de tiempo funcionando" en su abdomen, incrementando el dilema clínico común, no solo en la Atención Primaria de Salud (APS), sino a todo terapeuta, aún cuando la cirugía optativa es una estrategia para prevenir la ruptura del aneurisma, pero deben ser evaluado individualmente los riesgos quirúrgicos inmediatos en una población generalmente de edad avanzada, y la probabilidad baja de que ocurra una ruptura antes de la muerte por otras causas más frecuentes. Estudios basados en la evidencia actualmente se enfocan en la toma de decisiones entre la cirugía y la espera bajo seguimiento periódico, para responder a tal incertidumbre médica.

Partiendo de algunas evidencias al respecto de la historia natural y el pronóstico de los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) que demuestran que solamente el 1% de hombres con 65 años que tienen un ultrasonido negativo desarrollarán un aneurisma aórtico abdominal en los próximos cinco años, [23] y que los aneurismas ≤4.0 centímetros de diámetro transversal tiene una baja probabilidad de romperse en los próximos cinco años. [24, 25] y que la probabilidad de que un aneurisma se rompa está influida por una gran cantidad de factores, entre los más fuertemente asociados están el diámetro del aneurisma y la tasa de crecimiento (Tabla 1), el sexo, entre otros [26, 27]. Y que los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) asintomáticos pueden ser detectados mediante el examen físico, (pero su sensibilidad y especificidad se ven influenciada drásticamente con el tamaño del aneurisma, la obesidad, entre otros) o por estudios complementarios imagenológicos, la ultrasonografía abdominal es considerada de elección por su elevada sensibilidad y especificidad, no es agresiva y su coste es bajo comparada con otros estudios como la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética. Sin embargo, debido a la baja prevalencia de pacientes con indicación quirúrgica según el diámetro, algunos autores consideran que el cribado en la población no seleccionada no tiene una buena relación coste-efectividad. [28]

Tabla 1. Riesgo de ruptura de los aneurismas de la aorta *.

Tamaño: ≤4 cm
Ruptura: Anecdótica (0%)
Ritmo de Crecimiento: < 2mm/año
Riesgo de Ruptura: Bajo

Tamaño: 4-5 cm
Ruptura: 2-5% anual
Ritmo de Crecimiento: > 4mm/año
Riesgo de Ruptura: Alto

Tamaño: 5-6 cm
Ruptura: 5-10% anual

Tamaño: >6 cm
Ruptura: >20% anual

Tamaño: >8 cm
Ruptura: 30-50% anual

* Datos obtenidos de: Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003; 37:1106.

Pero si agrupamos a los pacientes de riego teniendo en cuenta algunos factores como el tabaquismo, la arteriopatía periférica, así como la presencia de familiares de primer grado con aneurisma de la aorta abdominal (AAA), todos relacionados con una mayor prevalencia de aneurisma de la aorta abdominal (AAA). En estas circunstancias, la prevalencia oscila entre el 15 y el 30%. De este modo, el estudio de pesquisa sería razonable en varones mayores de 60 años fumadores o con otros factores asociados, como aneurismas periféricos, trastornos arterioescleróticos en otras zonas (cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral) y antecedentes familiares de primer grado de aneurisma de la aorta abdominal (AAA) [28]. En los que sí estaría indicado realizar una ecografía diagnóstica oportuna.

El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) [29], realizó las siguientes recomendaciones:

• Pesquisar mediante ultrasonografía abdominal a hombres con edades entre 65 y 75 años, que alguna vez hayan fumado. El USPSTF descubrió que hay poco beneficio en la pesquisa de repetición en aquellos que tienen un ultrasonido negativo y que los hombres mayores de 75 años el beneficio de pesquisa es menor.
• Debido a que la prevalencia del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es muy baja en hombres entre 65 y 75 años que nunca han fumado, por tanto se igualan los riesgos beneficios, no se justifica la pesquisa de estos grupos.
• No recomienda la pesquisa en mujeres.

Presentaciones clínicas y diagnóstico.

Si atendemos a sus síntomas, los aneurismas pueden ser clasificados en dos clases, lo que comporta diferencias en los métodos diagnósticos:

1. Asintomáticos:

Representan más del 70% de los casos y su diagnóstico casi siempre es debido a exploraciones generales realizadas con motivo de otras enfermedades:

- Auscultación abdominal: Soplo abdominal.
- Palpación abdominal: palpación fácil de la aorta como una masa pulsátil, blanda, generalmente periumbilical.

2. Sintomáticos:
3.
Aparecen cuando el aneurisma aumenta de tamaño, y pueden ser de dos tipos:

- Síntomas compresivos que se producen en las estructuras vecinas: molestias digestivas, cólico nefrítico, lumbociatalgias, etc.

Los pacientes a menudo perciben una especie de pulsación en el abdomen.

El aneurisma puede causar un dolor profundo y penetrante principalmente en la espalda. El dolor puede ser intenso y habitualmente es constante, de carácter lacerante, aunque los cambios de posición, como elevar las piernas, pueden proporcionar algún alivio, a diferencia del dolor esquelético no se modifica con los movimientos.

- Síntomas sugerentes de rotura: Triada clásica: dolor abdominal irradiado a la región lumbar, zona interescapular y/o escroto (de comienzo súbito, e intensidad creciente), masa abdominal pulsátil e hipotensión o shock hipovolémico, etc. Todos requieren atención urgente.