Figura 1. En la imagen la aorta muestra el aneurisma de forma difusa, de aproximadamente 10.0 X 4.6 cms, con presencia de material ecogénico adosado a sus paredes.

A petición de la paciente y su hijo, se decide ingreso en el hogar para seguimiento y tratamientos, previa explicación y firma de un consentimiento informado en la historia clínica de la paciente, dado el alto riesgo que representaría la ruptura del aneurisma en el ámbito extrahospitalario (casi invariablemente el deceso).

Finalmente la paciente es interconsultada con la clínico del grupo básico de trabajo, la cual constata enfermedad diarreica aguda (EDA), al examen físico: mucosas normo-coloreadas, hipo-hidratadas.

Frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones/ minuto.
Pulso filiforme, frecuencia cardiaca (FC): 102 latidos por minuto (lpm).
Tensión arterial (TA) (decúbito): 120/80 mmHg, Tensión arterial (sedestación): 80/50 mmHg.
Interpreta EDA, posible etiología medicamentosa (retira el tramadol), deshidratación ligera, e hipotensión ortostática.
Se realizan batería de complementarios pertinentes, entre ellos una TAC de Abdomen (figura 2), realizada en el Hospital Ortopédico “Fructuoso Rodríguez” en la que se reafirma el aneurisma de la aorta abdominal (AAA). 

Figura 2. La tomografía axial computarizada (TAC) evidencia aneurisma de aorta abdominal de 66,6mm x 55,9mm, en diámetros transversal y PA, simétrico con calcificaciones de la pared y sin deformidad de la pared de la aorta.

Pasado un período de 2 meses en cama finalmente la paciente comienza una rehabilitación paulatina hasta su incorporación y autonomía completas. La paciente se mantiene actualmente con tratamiento higiénico-dietético, tratamiento antihipertensivo (enalapril), y tetraciclina por 3 meses descansando un meses (por una relación riego-beneficios-costos aceptables según las más recientes evidencias). Se intento la doxiciclina pero es un medicamento controlado por higiene-epidemiología.

Discusión y conclusiones.

En su mayoría los aneurismas de la porción abdominal de la aorta, son asintomáticos y se detectan durante la realización del examen físico o incidentalmente durante estudios imagenológicos indicados por otra causa.

Aunque afortunadamente el desenlace final del caso fue favorable, no siendo así en otros casos reportados [32] y desde el punto de vista teórico-práctico, basados en el principio de la incertidumbre, debe siempre en su justa medida dudarse de los diagnósticos, tanto propios como de otros colegas para evitar el llamado “etiquetado del paciente” que tantas pérdidas de tiempo y complicaciones trae a los pacientes. A pesar de la gran carga asistencial, la falta de actualización, en parte por déficit en protocolos, de guías de prácticas clínicas y la despreocupación o falta de motivación que acaece (y en su mayoría no son generalizables), en algunos profesionales de la APS, no solo cubana sino de muchas partes del mundo, jamás se debe incurrir en comentarios implícitos o no, delante de pacientes y familiares sobre la pericia, de los que antecedieron en la valoración de los casos. Ni en las dudas de diagnósticos realizados por examen físico, o técnicas menos sofisticadas, dado que para la detección del aneurisma de la aorta abdominal (AAA), comparado con la ultrasonografía (sensibilidad de 95% y especificidad de 100%) como “gold standard” el examen físico ha arrojado según las distintas series una sensibilidad del 50% y una especificidad de 91%, con un valor predictivo positivo de 35% [33] la sensibilidad de la palpación varia de 29% para aneurismas de la aorta abdominal (AAA) de 3 a 4 cm, aumentando con el incremento en el diámetro hasta 76% para aneurismas de la aorta abdominal (AAA) mayores de 5 cm [34], como sería en el caso presentado, pudiendo llegar incluso al 96% [35].

Por otra parte la capacidad de detección disminuye considerablemente con el aumento del índice de masa corporal o con la obesidad abdominal. Otros medios diagnósticos pueden ser empleados, como la radiografía de abdomen simple en la que se sospecha este diagnóstico al observar calcificaciones en relación a la aorta dilatada. [36], así como la TAC, la resonancia nuclear magnética (RNM), que a pesar de ser más precisas y eficaces que la ecografía, cuya utilidad de los mismos aumenta con la disminución del diámetro del aneurisma y su localización, son aun mucho más costosas. Por su costo, acceso, sensibilidad y falta de radiación es el método inicial de “screening” y estudio para aneurismas de la aorta abdominal (AAA), pero, la identificación del origen de las arterias renales, y el compromiso de las ilíacas puede ser deficiente [35] aun así su disponibilidad para las urgencias mejoraría el curso y pronóstico los pacientes con aneurismas de la aorta abdominal (AAA).

Con relación a los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta, muchos de los cuales se complejizan por las características propias de los adultos mayores, y por la gran variabilidad clínica de las presentaciones de los aneurismas de la aorta abdominal (AAA), hacen que como en este caso, en cuyo pensamiento médico de un inicio se inclinó a trastornos del SOMA, como la fractura de cadera por ser la principal causa de mortalidad relacionada con caídas, uno de los antecedentes del caso expuesto, y la sacrolumbalgia por la forma de aparición y localización del dolor, se deba tener siempre presente, el diagnóstico de aneurisma de la aorta abdominal (AAA), no solo ante el síndrome doloroso abdominal, la sacrolumbalgia aguda y crónica, y otros más reconocidos en la literatura como la diverticulitis, el sangramiento gastrointestinal, sino también el de otros tan insospechados como la obstrucción abdominal alta, reportada en un caso similar de aneurisma de la aorta abdominal (AAA) [37].