Morbimortalidad por quemaduras. Hospital Vladimir Ilich Lenin. 2004-2008
Autor: MrC. Raquel Rojas Bruzón  | Publicado:  12/01/2012 | Medicina Interna , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Medicina de Urgencias , Articulos , Imagenes de Medicina Interna , Imagenes de Cirugia Plastica Estetica y Reparadora , Imagenes | |
Morbimortalidad por quemaduras. Hospital Vladimir Ilich Lenin. 2004-2008 .2

Desde el momento que se conoce a un paciente enfermo con afecciones en su psiquis o si se le diagnostica o es referida por algún familiar un estado mental o circunstancia que pueda propiciar una conducta de esta índole, este paciente pasa a formar parte inmediatamente del grupo de riesgo suicida. A partir de esto se deriva el despliegue de una serie de medidas contenidas en el programa de riesgo para frenar la posibilidad del hecho. No obstante, pensamos que no es ocioso reforzar este trabajo al interconsultar con el psiquiatra y el psicólogo al paciente que con estas características es atendido por nosotros. Luego se manda una comunicación al nivel de atención primario y de esta manera queda cerrado el círculo de atención integral.

En cuanto al tratamiento medicamentoso y seguimiento del paciente quemado, podemos mencionar algunos factores que influyen en su evolución.

En cada país, en cada región o localidad existe y ha existido un medicamento milagroso para la cura de quemaduras y su reepitelización, pero debe recordarse que lo fundamental es mantener lo más limpias y asépticas posible las quemaduras, tanto de primer grado como de segundo grado, para evitar que se profundicen. Además, es totalmente necesario el injerto de la piel en las quemaduras de tercer grado. El uso de todas estas sustancias debe ir acompañado de tratamiento con antibióticos locales o sistémicos, los cuales son elegidos mediante los cultivos de la secreción de las quemaduras.

Dada la gran variedad de circunstancias que pueden presentarse en el curso de la evolución local de una quemadura y de las diferentes posibilidades de enfrentar la situación, también tenemos que conocer los factores que pueden incidir o influir en la elección del tópico adecuado. Los factores son los siguientes: gérmenes habituales del medio, resistencia comprobada, tipo de cura empleada, calidad del personal, frecuencia de renovación de curas, facilidad para aplicar el tópico, penetración y toxicidad.

Como norma general en el empleo del tópico, deben evitarse todos aquellos que tengan un contenido graso importante; si es posible, deben ser solubles en agua o presentados en solución. Deberá tenerse presente la etapa evolutiva de la quemadura en la elección del tópico, pues no puede emplearse uno idéntico para eliminar escara o para preparar la superficie que será injertada. (1)

El desarrollo en el cuidado nutricional contribuyó en esto con fórmulas para alimentación adecuadas en cuanto a composición y seguridad microbiológica y uso de bombas de infusión, lo que mejoró la tolerancia y el aporte de nutrientes. El soporte nutricional de los pacientes quemados es un pilar de su tratamiento. Cuando la superficie corporal comprometida es mayor al 20%, confluyen varios factores que condicionan una situación de alto riesgo nutricional si no se implementa el cuidado nutricional adecuado. La necesidad de suplir por una "vía de excepción", como es la nutrición enteral, se hace imprescindible por la intensidad del estrés catabólico, la disminución en el apetito del enfermo y el tratamiento que implica anestesias frecuentes que hacen, en la práctica, imposible alcanzar las metas
calóricas y proteicas establecidas.

Se pueden resumir como los factores nutricionales de riesgo presentes en los pacientes con quemaduras:

a) Disminución en la ingesta por la injuria y el tratamiento.
b) Incremento de requerimiento de nutrientes.
c) Alteración en la utilización por catabolismo.

Las quemaduras extensas producen una respuesta hipermetabólica e hipercatabólica inducida por el estrés, que es mayor que en cualquier otra situación de injuria y está relacionada con la extensión y la profundidad de las lesiones. En esta respuesta hipermetabólica pueden contribuir a incrementar aún más los requerimientos alteraciones hormonales, pérdida de calor, disconfort del paciente con la temperatura ambiental, retraso en el inicio del soporte nutricional, imposibilidad de períodos de sueño e inadecuado tratamiento del dolor.

En la década de los 70 se realizaba hiperalimentación parenteral, que luego demostró no tener beneficios sobre los riesgos que implica. (6). La nutrición parenteral solo es necesaria cuando se asocian disfunciones gastrointestinales que no permitan la utilización de la vía digestiva.

En la década de los 80 se estudiaron y desarrollaron las ventajas de la alimentación enteral: mejoró el trofismo intestinal y se atenuó la translocación bacteriana. Hoy se cuenta con muchos estudios que muestran que esta es la mejor vía para pacientes con quemaduras. (7, 8, 9)

Los efectos beneficiosos del soporte nutricional adecuado se reflejan en limitar el catabolismo proteico, mantener la estructura y función de los órganos, mejorar la cicatrización y el prendimiento de injertos, mejorar la función inmune al disminuir la incidencia de infecciones y acortar el tiempo de estadía hospitalaria. (5). Sin embargo, la eficacia del plan de soporte nutricional por vía enteral está directamente relacionada con el cumplimiento de este, que se puede ver afectado por la ocurrencia de complicaciones que no permitan continuar con el uso de la vía digestiva o interfieran en cumplir la totalidad del plan nutricional establecido.

La hipoalbuminemia ha sido clásicamente considerada un factor predisponente de intolerancia gastrointestinal y diarrea. (10)

En México, cada año unos 7.500 pacientes requieren implantes de piel y más de 10.000 sufren quemaduras, 5% de los cuales necesita fragmentos de piel que no pueden ser suministrados por los propios enfermos. Una opción, dijo el ININ, es utilizar los sustitutos de piel, lo cual resulta costoso, lo mismo que huesos, tendones, prótesis vasculares, válvulas cardíacas, etc. (11)

Los biosintéticos: son utilizados como sustitutos temporales de la piel y han sido denominados piel artificial. A medida que se desarrollen estos apósitos, llegarán a constituir un gran avance en el arsenal terapéutico de las quemaduras.

Entre ellas se encuentran:

Biodrame: corresponde a un copolímero de colágeno (Condroitin 6 sulfato) que actúa como dermis y el nylon que actúa como epidermis.

Integra: es un copolímero de colágeno y glicosaminoglicanos como matriz dérmica y una capa de silastic (polímero de silicona) como la epidermis.

Fibroquel: es un biopolímero de colágeno.

Sorbsan: fibras de alginato de calcio extraídas de algas.

Biofill y bioclusive: derivados de la celulosa.

Omiderm y Syspur-Derm: derivados del poliuretano.

Deraim (Triticum Vulgare-Hongo fitoestimulina).

Hydron: polihidroxietil metacrilato y un disolvente que es el polietilenoglicol.

Entre los sintéticos puros, tenemos los apósitos grasos, como el Gelonet, Opsite, Adaptic, Sofratul, Bactigras, los cuales tampoco es necesario cambiarlos diariamente. El autor, salvo el caso de infección manifiesta, los conserva hasta que la quemadura de segundo grado está seca y así se evita el dolor. También han sido de amplio uso en nuestro medio, dadas las condiciones económicas y por su fácil obtención, la tela de rayón que no se adhiere a la lesión y el adhesivo de tela que favorece la separación de la escara por efecto de la maceración y del papel de envoplast esterilizado en amprolene. (1). En nuestro medio es utilizado como cubierta cutánea para el tratamiento de la lesión térmica propiamente dicha el autoinjerto libre de piel (finos, medianos, gruesos y de piel total), el aloinjerto (piel de cadáver o algún donante) y el xenoinjerto (piel de cerdo) como cubierta temporal para ganar tiempo en el proceso de regeneración de la piel (funciona como apósito biológico para evitar la pérdida de agua por evaporación y produce, además, alivio del dolor).

Situación actual en Cuba

En nuestro medio se utilizan las cubiertas cutáneas de tipo autoinjerto, aloinjerto y xenoinjerto. No tenemos banco de tejido, por lo que no existe la posibilidad de cultivar la piel del paciente. Las pieles sintéticas tampoco se encuentran en nuestro arsenal terapéutico.

Se cuenta con recursos para la alimentación enteral y parenteral así como la fluidoterapia de reposición y la protección antibiótica.

Recientemente, gracias a ensayos clínicos llevados a cabo por Labiofam, se ha introducido el uso en el quemado de la eritropoyetina y el herbé vital, lo que ha repercutido favorablemente en la supervivencia del quemado.


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