Libros clásicos como el de Lacassagne, en sus distintas ediciones no hablan de las quemaduras por llamas, Simonin y Baltasar solo tratan las provocadas por la electricidad y por cáusticos, Carrera no se refiere el tema, Ponsol lo alude, pero sin exponer indicadores, y Derobert sí lo recoge, pero sin referirse a la causa medicolegal. Otros, como Étienne Martín, Lecha Martínez, Favero, Moris, Kernbach, Thomas y Morales Coello dan más importancia al hecho de que las quemaduras sean o no vitales, sin profundizar en signos que señalen la posible causa medicolegal de la muerte. Nerio Rojas en sus 3 ediciones, así como Vargas Alvarado refiere el asunto de manera semejante a los anteriores. Calubuig profundiza algo en la etiología, Barcos Velásquez se refiere las quemaduras eléctricas, y Giraldo nada más señala la importancia de diferenciar las vitales de las no vitales. Piga, Thoinot y Simpson, por su parte, no tratan la causa medicolegal en las quemaduras.

Las únicas referencias encontradas de estos indicadores son ambiguas. Vázquez, por ejemplo, dice que las quemaduras intencionales son generalmente de mayor envergadura que las accidentales, mientras que Calubuig plantea que el suicidio por quemaduras es raro, que predomina en enfermos mentales, que el accidente es más frecuente, sobre todo el laboral, y que las quemaduras de origen criminal son raras, que su forma habitual es rociar a la víctima con petróleo o gasolina y que la determinación de esta causa de muerte se basa en la comprobación de lesiones traumáticas que expliquen la muerte. Camps señala que las quemaduras térmicas son casi invariablemente accidentales, generalmente escaldaduras por líquidos en niños y ancianos (en estos casos hay parcial o total inmersión en una bañadera, usualmente en pacientes psiquiátricos ingresados), que cuando son homicidios la víctima es un joven o niño, y que son raros los suicidios por esta vía usando generalmente petróleo o sus derivados. En relación con la distribución de las quemaduras, no hace diferencias de acuerdo con la causa medicolegal, y señala que se distribuyen usualmente sobre los muslos, el tronco, los brazos y la cara, y que raramente incluyen la cara interna de los muslos, la parte inferior de las piernas y las axilas. (4 a 15).

Fournier es de la opinión de que la causa más frecuente de las quemaduras en Cuba es el accidente, por líquidos inflamables (alcohol y queroseno) o hirvientes como el agua, que el suicidio por llamas tiene una alta incidencia, sobre todo en mujeres, y que el homicidio es menos frecuente, en estos casos generalmente la víctima es un hombre y el victimario una mujer. Lancís decía también que las quemaduras accidentales eran las más frecuentes, que el crimen por fuego era raro, y que el suicidio por el fuego era casi excepcional fuera de Cuba. Ponce opina lo mismo, y Fábregas en su tesis de especialidad en el año 2000 precisa que en los accidentes por quemaduras los lugares del cuerpo más afectados eran la cabeza, el cuello, el tronco anterior y los miembros superiores, y aclara que con un 30 a un 50 % de la superficie corporal afectada.

Un estudio realizado en la India 36 sobre 58 casos de quemaduras por llamas encontró que 32 (55 %) de las víctimas de homicidio eran mujeres, entre 16 y 26 años, en los primeros años de casados, sin hijos, por conflictos de bienes, que el hecho ocurrió en el 62 % durante el día, en áreas rurales (71,87 %), dentro de la casa, pero sin la presencia de familiares (83 %), que en la mayoría de los casos se usó el queroseno como agente y que el 68 % de los casos tenían más del 80 % de la superficie corporal quemada. La literatura más reciente abarca un abanico mayor de aspectos, pero no presta atención a los probables indicadores de la causa medicolegal de las muertes por quemaduras(37-52). La referencia más categórica que hemos encontrado en este sentido es la tesis de especialidad realizada por el médico legista cubano Publio Páez en el año 1980, que demostró que las quemaduras por suicidio tienen una distribución particular. También señalaba que debíamos pensar en el suicidio cuando el porcentaje de las quemaduras era superior al 40 %, y que en el suicidio no hay otras lesiones ajenas a las quemaduras (hematomas, heridas o contusiones) que en ocasiones sí se observan en las otras etiologías. (16 a 20)

Hubo un predominio del sexo femenino sobre el masculino y de los grupos de edad de 30 a 44 años con un 32 % seguido del grupo de años con un 30%. Esto no se corresponde con un estudio encontrado en la literatura que plantea que las quemaduras autoinfligidas son poco comunes en la literatura. Una revisión de nueve años, en todos los internamientos del Centro de Quemaduras Mercy del Hospital de Pittsburg de 1987 a 1995 que comprendió a 1,135 pacientes; mostró 11 casos de quemaduras autoinfligidas.

De los 11 pacientes, siete eran del sexo masculino y cuatro del femenino y la mortalidad del grupo fue de tres pacientes, todos del sexo masculino. Seis tenían referencia de abuso de alcohol y siete habían tenido un intento de suicidio previo.

Se considera poco frecuente este mecanismo como causa de quemaduras. En su casuística el 75% de los casos fueron hombres, con una mortalidad del 27%.

El sitio más frecuente del accidente fue en el hogar y la etiología más frecuente por gasolina y fuego en las ropas. El abuso de bebidas alcohólicas se demostró en seis pacientes y el 90 % tenía trastornos psiquiátricos. (21, 22)

Cualquier acción mediante la cual el individuo se causa una lesión, independientemente de la letalidad del método empleado y del conocimiento real de su intención, es definida como intento suicida; pero si a consecuencia de este acto, el individuo se produce la muerte, estaríamos en presencia de un suicidio; o sea, es el acto donde el propio sujeto se da muerte.

El suicidio es una de las causas más frecuentes de defunciones, y como tal constituye un gran problema de salud. La Organización Mundial de la Salud estimó que en la década pasada más de 1 000 personas se suicidaron cada día y es esta cifra mayor en los países desarrollados, donde este fenómeno figura entre las 5 ó 10 primeras causas de muerte.

Entre los países con más altas tasas de suicidio se encuentran algunos de Europa, tales como: Hungría, Finlandia, Checoslovaquia, Austria, Alemania y Dinamarca, donde también ha ocurrido un aumento de intento suicida en niños y adolescentes. El Centro de Prevención del Suicidio de Los Ángeles, California, reportó una tasa de 16 por 100 000 habitantes, de los cuales el 43 % tenían edades que oscilaban entre 12 y 20 años. En países de América, el suicidio ha figurado en el tercer o cuarto lugar de las causas de defunciones en las edades comprendidas entre 15 y 44 años y representa el 6,5 % del total de las defunciones en este grupo de edades.

En nuestro país, en los últimos años, el suicidio ha estado entre las principales causas de muerte. En 1991 ocupó el séptimo lugar, con una tasa de 20,4 para todas las edades, y entre los 15 y 49 años fue la tercera causa, con una tasa de 23,3.

Esta causa en la provincia Las Tunas ha ocupado en todos los años del último quinquenio el quinto lugar entre las principales causas de muerte para todas las edades, y presentó en 1992 una tasa de 28,2 defunciones por cada 100 000 habitantes.

Hay que señalar que son múltiples los métodos que se utilizan para llevar a cabo las tentativas de suicidio; sin embargo, el fuego es una forma específica en la provincia Las Tunas, por lo que el estudio se hace prioritario.

En la actualidad, con el desarrollo en Cuba de la especialidad de cirugía plástica, son múltiples los recursos materiales y técnicos que se brindan en las diversas unidades que atienden a pacientes quemados, con el fin de elevar la calidad de la asistencia a quienes sufren estas lesiones sin escatimar esfuerzos ni costos elevados, lo que ha posibilitado mejorar el tratamiento y la rehabilitación de estos pacientes, y se han obtenido mejores resultados al disminuir la mortalidad y las secuelas de los pacientes lesionados; sin embargo, es necesario un mejor conocimiento de las causas y las consecuencias de estos actos, con la finalidad de utilizar una mejor estrategia contra esto, que permita su prevención; y es aquí cuando el médico de la familia puede desempeñar una función importante y así contribuir a cumplir con uno de los objetivos contemplados en los Objetivos, Propósitos y Directrices para el año 2000, que es disminuir este tipo de conducta. (23 a 28)

En la tabla 3 y 4 hay marcada correspondencia en las variables analizadas, ya que en la primera se puede observar que la mayoría de los fallecidos estuvieron clasificados como críticos extremos 73% lo que está en relación con la estadía analizada en la tabla 4 donde el mayor por ciento (39%) se ubica en los pacientes que tuvieron una estadía de menos de 24 horas antes de su fallecimiento.

Los pacientes críticos extremos, según la tabla cubana de pronóstico, calculada hace más de 20 años, no debe sobrevivir ninguno. No obstante en estos tiempos este pronóstico se ha modificado gracias a la elevación de la preparación del personal médico y paramédico hoy se exhiben resultados que superan las expectativas.

En un reciente trabajo realizado en el mismo servicio en el que laboramos sobre morbimortalidad por quemaduras se exhibieron los siguientes resultados. (29)

Comportamiento de ls supervivencia en el Hospital VI Lenin en relación con la clasificación cubana de pronóstico