Marco Teórico
La enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a cualquier anormalidad cerebral, producto de un proceso patológico que comprometa los vasos sanguíneos. Es la patología neurológica invalidante más prevalente de la población adulta mayor de 65 años y la tercera causa de muerte.
En estudios internacionales la prevalencia es de 800/100.000 habitantes con una incidencia anual de 100-270/100.000 y una tasa anual de mortalidad de 100/100.000 (duplicándose la tasa por edad cada 5 años de incremento).
La enfermedad cerebrovascular (ECV) la podemos clasificar en accidentes vasculares encefálicos (AVE) oclusivos o hemorrágicos. Los oclusivos pueden ser trombóticos o embólicos. La hemorragia puede ser intraparenquimatosa o subaracnoidea. (23)
La frecuencia relativa de cada uno de estos tipos de accidente vascular encefálico (AVE) ha ido cambiando con el transcurso de los años gracias a mejores métodos de estudio de dicha patología (TAC, RNM, Holter, Ecocardiograma, etc.). A continuación se muestran los resultados de los estudios más importantes.
La característica clínica más importante de las enfermedades cerebrovasculares es su perfil temporal.
Una de las manifestaciones más frecuentes de este tipo de enfermedad es la hemiplejia. Esto, al igual que cualquier otro tipo de déficit neurológico producido por un accidente vascular encefálico (AVE), también puede ser causado por otras patologías, como tumores, abscesos, enfermedades desmielinizantes, etc.
Sin embargo, lo característico de las enfermedades cerebrovasculares y que va a orientar a ellas al clínico, es la brusquedad de comienzo y rápida evolución para llegar a ser máximo el déficit, en segundos, minutos, horas o a lo más unos pocos días. De esta evolución característicamente tan aguda es de donde deriva el nombre "accidente". (24)
Hipertensión arterial (HTA): se utilizaron los criterios establecidos en el Seventh Report of the Joint Committee (2003). Se consideró hipertensos a quienes presentaban registros mayores a 140/90 mm de Hg, o mayores de 130/85 mm de Hg en el caso de ser diabéticos o insuficientes renales crónicos. Los pacientes bajo tratamiento farmacológico para controlar la tensión arterial fueron considerados hipertensos.
Diabetes mellitus (DM): se definió en base a los criterios establecidos en el Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 20007. Considerando diabéticos a aquellos pacientes que presentaban un registro casual mayor a 200 mg/dl en cualquier momento del día, sin respetar tiempo desde la última ingesta, y se acompañaban de síntomas tales como poliuria, polidipsia o polifagia; glucosa plasmática mayor a 126 mg/dl tras ayuno de al menos 8 horas; glucemia plasmática a las dos horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa mayor a 200 mg/dl.
Dislipidemia (DLP): se utilizaron los valores de corte de LDL y HDL establecidos como adecuados según el Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). Siendo LDL menor a 130 mg/dl, HDL mayor a 40 mg/dl en hombres y mayor a 50 mg/dl en
Mujeres. Aquellos pacientes que presentaban valores de LDL por encima y de HDL por debajo de los mencionados según sexo fueron catalogados como pacientes dislipidémicos.
Obesidad: cuando el índice de masa corporal era superior a 30 Kg. /m2.
Tabaquismo: historia de consumo de 5 o más cigarrillos diarios.
Fibrilación auricular (FA): ya sea crónica o paroxística, conocida o no, al momento de la evaluación.
Cardiopatía isquémica: cambios isquémicos en el electrocardiograma o la presencia de alteraciones de la motilidad parietal en el ecocardiograma transtorácico o transesofágico (ETT o ETE).
Enfermedad cerebrovascular o evento isquémico transitorio previo (6, 7, 24).
Subtipo de accidente cerebrovascular (ACV).
Para la clasificación de los subtipos de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico se utilizó la clasificación del estudio TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) (9) ampliada con la clasificación de las enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Iberoamericana de Enfermedades cerebrovasculares:
Tipo I o enfermedad de gran arteria: definido por síntomas neurológicos debido a ateroesclerosis intra o extracraneal mayor del 60%.
Tipo II o cardioembólico: secundario a foco embolígeno cardiaco en ausencia de enfermedad de grandes arterias.
Las fuentes cardíacas de embolia son: la fibrilación auricular (FA) o flutter reciente, el infarto agudo de miocardio de menos de 6 meses, enfermedad valvular, trombo intraluminal, miocardiopatía dilatada, endocarditis bacteriana o marántica y los tumores Cardíacos.
Tipo III o de enfermedad de pequeña arteria: definido por síntomas neurológicos focales sin compromiso cortical con lesiones isquémicas en la TAC o RMN de menos de 1.5 cm de localización profunda, en ausencia de cardiopatía embolizante o enfermedad de grandes arterias. Los síndromes lacunares incluían el síndrome motor puro, sensitivo puro, sensitivo-motor, hemiparesia-atáxica y disartria-mano torpe.
Tipo IV o de otra causa (infrecuente): producido por otras causas tales como disecciones, displasia fibromuscular, vasculitis, estados protrombóticos, accidentes cerebrovasculares (ACV) en el contexto de migraña, etc.
Tipo V o indeterminado: síntomas neurológicos focales de origen vascular que no cumplen los criterios arriba mencionados para los otros subtipos de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Se incluía en esta clasificación a los eventos que tenían una evaluación inadecuada o más de un mecanismo fisiopatológico y se los denominó indeterminables.
Se consideraron síntomas corticales a la presencia de: afasia, hemianopsia, apraxia, agnosia y negligencia. (25).
La mortalidad general desde hace años se caracteriza por un amplio predominio de las causas de muerte relacionadas con las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y los accidentes. Así, las enfermedades del corazón y el cáncer ocupan por este orden los dos primeros lugares. La enfermedad cerebrovascular (ECV), en sus diferentes formas clínicas -isquémicas y hemorrágicas-, agrupadas según la IX Clasificación Internacional de Enfermedades, en los dígitos comprendidos entre el 430 y el 438, ocupan desde 1970 el tercer lugar entre las principales causas de muerte en la población cubana, pero llama la atención el ritmo francamente creciente, tanto del número total de defunciones como de la tasa de mortalidad por 100000 habitantes, excepto en el año 1980. Así por ejemplo, en el año 1996 esta enfermedad aportó 7945 defunciones, con una tasa de 72.2 por 100000 habitantes. (26).
La situación actual de la salud de la población de la provincia de Cienfuegos, en particular, es reflejo de la situación general del país y, por tanto, Cienfuegos también centra sus problemas de salud más importantes en el grupo de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), tanto en lo referente a la morbilidad como a la mortalidad y discapacidades producidas por las mismas. Como elemento adicional podemos afirmar que la calidad de estos datos de mortalidad basados en los certificados de defunción, han contado con la inclusión valiosa de las necropsias practicadas a aproximadamente el 50% de los fallecidos de la provincia.
La enfermedad cerebrovascular (ECV), tanto por el elevado número de personas que enferman y mueren, como por la severidad que, generalmente, causa la enfermedad, las edades a que hace su debut, y el empleo de recursos -materiales y financieros- que por concepto de asistencia médica se requiere representa una carga importante de incapacidad y muerte para la sociedad en sentido general. (10, 12,27).
Por ello se hace necesario un diagnóstico precoz y acertado de las diferentes formas clínicas de la enfermedad, con un enfoque terapéutico adecuado y tempranamente instituido, y posteriormente una rehabilitación física, psíquica y social oportuna.
Pero todo esto sólo permitirá llevar a cabo el tratamiento médico, en el sentido más amplio de la palabra, de los individuos ya enfermos, es decir, prestar atención a las consecuencias del problema sanitario, a los enfermos y convalecientes, y cuando más a nivel de la relación de causas y consecuencias, desestimando de este modo la atención "del mal en sus raíces", al decir de José Martí, por lo que la enfermedad cerebrovascular - al igual que el resto de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) - es el modelo adecuado de entidad en la cual los beneficios del tratamiento preventivo de los factores de riesgo descritos para la misma supera con creces los riesgos. Esto ya había sido enunciado por Lalonde desde 1974 al referirse a las determinantes del estado de salud de la población y exponer el peso aproximado que cada componente tiene para el mismo; modo, condiciones y estilos de vida: 50%; medio ambiente: 20%; factores biogenéticos: 20% y servicios de salud: 10%, aunque es necesario aclarar que esto es un modelo dinámico, que se modifica según el contexto de la comunidad en que se aplique, y que supone que los servicios de salud son asequibles y equitativos para toda la población, como es el caso de Cuba.
Con los datos expuestos y los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas en nuestra provincia y, por tanto, en nuestro país queda puesto de manifiesto la relevancia y la actualidad de la problemática de la enfermedad cerebrovascular (ECV) entre nosotros, así como la necesidad de seguir abordando esta situación con enfoques integrales que abarquen un grupo amplio de acciones con la población y con los individuos que incluyan desde la promoción y la protección de la salud, hasta el perfeccionamiento de la atención médica y la rehabilitación. (15, 28).