Evaluación de la implementación de un protocolo de manejo de la hiperglucemia en una unidad de cuidados intensivos

Maitane Aguirre (1,2), Dra. Ángels Escorsell (3).

1. Máster de atención integral al enfermo crítico y emergencias, Universitat de Barcelona
2. DUE Unidad de Cuidados Intensivos A Complejo Hospitalario de Navarra
3. Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas, Hospital Clínic, Barcelona, España.

Resumen

Objetivos: El presente estudio fue dirigido a evaluar la adherencia, eficacia y seguridad de un protocolo de control de la glucemia en pacientes críticos.

Pacientes y método: Se trata de un estudio observacional realizado entre Noviembre 2010 y Marzo 2011 y que incluyó todos los pacientes portadores de insulina endovenosa admitidos en el Área de Vigilancia Intensiva (AVI) del Hospital Clínic de Barcelona (n=56). Se realizó una revisión sistemática de las historias clínicas con registro de variables demográficas y de aplicación del protocolo. Al finalizar el estudio se realizó una encuesta de satisfacción al personal de Enfermería.

Resultados: 1859 de 2785 determinaciones de glucemia se hallaron en el rango considerado adecuado (110-180 mg/dl). Se detectaron 117 errores en la aplicación del protocolo, siendo el más frecuente el uso de un factor de sensibilidad erróneo en el cálculo de la dosis de insulina (46 pacientes, 82.1%). Como consecuencia de estos errores se detectaron 11 hipoglicemias, ninguna de ellas con consecuencias para el paciente. Catorce (93.3%) enfermeras encuestadas consideraron no adecuada la formación previa.

Conclusiones: El protocolo resultó eficaz y seguro en el control de la glucemia en el paciente crítico. No obstante, se observó una elevada falta de adherencia al mismo que podría obedecer a la falta de formación y soporte adecuados percibida por el personal de Enfermería responsable.

Hiperglucemia, protocolo, implementación, unidad de cuidados intensivos


Introduction: Hyperglycemia is one of the most common metabolic disorders in critical patients.

Objectives: To assess the adherence, efficacy and safety of a new protocol for glycemic control (through continuous intravenous insulin infusions) in a medical ICU. To understand the factors associated to the wrong application of the protocol and the degree of satisfaction among the nursing staff.

Patients and Methods: Descriptive and observational study from November 2010 to March 2011 in patients admitted to the Intensive Care Area (AVI) of the Hospital Clínic and treated by intravenous insulin (n=56). Data were obtained by a systematic checking of clinical records. Finally, a survey of satisfaction were circulated among the nursing staff.

Results: 1859 of 2785 glycemic controls were within the normal ranges (110-180 mg/dl). We detected 117 errors in the protocol application, the most common being the use of a wrong sensitivity factor (46 patients, 82.1%). As a result of these errors, we identified 11 hypoglycemias, none of them clinically significant. Fourteen nurses (93% of those answering the survey) perceived as inadequate the training previous to the implementation of the protocol.

Conclusions: The new implemented protocol is effective and safe; however, there was a high non- adherence probably related to an insufficient training and support as perceived by the nursery staff responsible for its application. A plan is proposed for future implementations.

Hyperglycemia, protocol, implementation, intensive care unit.

Introducción

La hiperglucemia es una de las alteraciones metabólicas más frecuentes en el enfermo crítico, tanto en diabéticos como en los no diabéticos. Todo daño mayor, como hipoperfusión, isquemia, inflamación, etc. produce una situación de estrés metabólico, produciéndose la activación de mediadores neuroendocrinos e inflamatorios que, al activarse, aumentan la neoglucogénesis hepática y la resistencia periférica a la insulina, produciéndose la denominada “hiperglucemia de estrés”. Este fenómeno se ha asociado con un incremento de la morbimortalidad en pacientes con lesión traumática (1-2), accidente cerebrovascular (3-4), infarto agudo de miocardio (5), postoperados de cirugía cardíaca (6) y otras causas de enfermedad crítica (7-9).

El primer dato relevante procede de un estudio observacional (10) dónde se concluyó que la presencia de hiperglucemia en pacientes no diabéticos multiplicaba por nueve el riesgo de mortalidad intrahospitalaria. A finales de los noventa aparecieron datos indicando que el control estricto de los niveles de glucemia podría tener un impacto positivo sobre las complicaciones infecciosas, en especial relacionadas con la herida quirúrgica, de los pacientes diabéticos intervenidos quirúrgicamente (11-12).

En el año 2001, Greet Van Den Berghe publica los resultados de un estudio controlado (estudio de Leuven 1) (13) con 1548 pacientes quirúrgicos críticos que se aleatorizaban para un control estricto de la glucemia (objetivo: glucemia entre 80 y 110 mg/dl) frente a un tratamiento convencional (objetivo: glucemia entre 180 y 200 mg/dl). El control estricto se asoció a una tendencia en la reducción de la mortalidad en UCI. El estudio fue objeto de múltiples críticas tanto por problemas metodológicos (el día uno de ingreso en UCI se administraba una importante carga de glucosa parenteral, 8-12g/h o 200-300g/día, que podría agravar la hiperglucemia); como por la elevada incidencia de efectos adversos (las hipoglucemias graves fueron 5 veces más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo) y que el 63% de los pacientes eran pacientes de cirugía cardíaca de bajo riesgo.

A pesar de estas críticas, diferentes sociedades americanas (AACE (14) y ADA (15)) en 2004 recomendaron el control estricto de la glucemia en pacientes críticos estableciendo estrategias y objetivos específicos de control, señalando que el manejo adecuado de la hiperglucemia necesitaba convertirse en uno de los objetivos prioritarios en los hospitales. Surviving Sepsis Campaign (16) también se unió a esta tendencia.

Esta actuación se vió refrendada por los resultados de estudios posteriores como el de Krinsley et al (17). Se trataba de un estudio aleatorizado en 1600 pacientes críticos médico-quirúrgicos evaluando el control estricto de la glucemia versus la pauta convencional. El grupo control estricto presentó una reducción de la mortalidad hospitalaria, de la estancia en UCI, de la incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) y de los requerimientos transfusionales respecto al grupo convencional.

En el año 2006 se publica el estudio Leuven 2 (18), aplicando el protocolo del estudio Leuven 1 en una UCI médica. Se incluyeron 1200 pacientes con estancias previstas > 3 días. No se observaron diferencias significativas en mortalidad entre los dos grupos excepto si se excluían aquellos pacientes cuya estancia real había sido inferior a 3 días.

Entre 2003 y 2006, Reed et al (19) evaluaron la aplicación de un protocolo de tratamiento intensivo con insulina (objetivo de glucemia: 80-110mg/dl) en una UCI de traumatología, incluyendo 3536 pacientes. Se demostró una reducción de la mortalidad, la incidencia de abscesos abdominales y los días de ventilación mecánica en los pacientes aleatorizados a recibir tratamiento intensivo.

No obstante, estudios más recientes han obtenido resultados discrepantes con los anteriores. En 2009 se publica el estudio multicéntrico Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) (20). Reclutó 6104 pacientes ingresados en UCIs polivalentes con el objetivo de evaluar el impacto sobre la mortalidad a los 90 días de 2 rangos de glucemia: estricto, 80-110mg/dl; y convencional, 140-180mg/dl. Los autores concluyeron que un objetivo convencional de glucemia se asocia a menor mortalidad que un control estricto.

Ese mismo año se publicó un metaanálisis (21), incluyendo los resultados del NICE-SUGAR, y cuyas conclusiones fueron:

1. El tratamiento intensivo con insulina solo podría ser de utilidad en UCIs quirúrgicas.
2. Este tratamiento no parecía tener impacto positivo sobre la mortalidad del paciente crítico y aumentaba de modo significativo la incidencia de hipoglucemia grave.

En 2007, Mechanick et al22 publicaron un nuevo metaanálisis en el que se observó que los pacientes en tratamiento intensivo con insulina presentaron un riesgo de hipoglucemia (<40mg/dl) superior al 25 %.
Así, las actuales recomendaciones de la ADA/AACE (23) en el manejo de la hiperglucemia en el paciente crítico son las siguientes:

- Debe iniciarse infusión de insulina si la glucemia >180mg/dl
- Objetivo: mantener glucemia entre 140-180 mg/dl
- Se recomienda utilizar insulina iv en perfusión continua
- La monitorización de la glucemia es imprescindible para minimizar el riesgo de hipoglucemia y optimizar el perfil glucémico de cada paciente.
- Es necesaria la realización e implementación de protocolos en las UCIs.