Evaluacion de la implementacion de un protocolo de manejo de la hiperglucemia en una unidad de cuidados intensivos
Autor: Maitane Aguirre Eguaras | Publicado:  13/06/2012 | Enfermeria , Medicina Interna , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Endocrinologia y Nutricion , Articulos | |
Evaluacion protocolo de manejo de la hiperglucemia en una unidad de cuidados intensivos .2

Una reciente revisión (24) sobre protocolos de perfusión de insulina en pacientes críticos concluyó que los protocolos dinámicos, que tengan en cuenta las dos últimas glucemias y la cantidad de unidades de insulina que se están perfundiendo, son generalmente mejores en términos de control de glucemia y de seguridad al reducir los episodios de hipoglucemia.

Kanji et al (25) demostraron que la implementación de protocolos de perfusión de insulina permite mejorar la eficiencia y la seguridad del control glucémico (alcanzando de manera más rápida el rango adecuado de glucemia, manteniendo más tiempo la glucemia en dicho rango y reduciendo significativamente la incidencia de hipoglucemia). Los autores hacían especial hincapié en la necesidad de un programa de formación y soporte adecuado al personal de enfermería (26-28).

Con estos antecedentes, y subrayando las últimas citas bibliográficas, se planteó el presente estudio piloto cuyo objetivo principal fue evaluar la adherencia, eficacia y seguridad de un protocolo de nueva implementación sobre el control de la glucemia en una UCI médica, el cual había sido introducido sin una previa formación y soporte al personal de enfermería de la unidad. Como objetivos secundarios se planteó conocer los factores asociados a la mala aplicación del protocolo y el grado de satisfacción en la aplicación por parte del personal de enfermería.

Los resultados obtenidos en este estudio nos servirán para saber en un futuro que pautas deberemos seguir a la hora de introducir este u otros protocolos en una unidad de críticos.

Material y métodos

Estudio descriptivo observacional retrospectivo realizado en el Área de Vigilancia Intensiva (AVI) del Hospital Clínic de Barcelona. En esta área ingresan 350 pacientes/año con diferentes patologías médico-quirúrgicas. Consta de 8 camas y su plantilla estable incluye 20 enfermeras distribuidas en 3 turnos. Posee una relación enfermera: paciente de 1:2.

El comité ético del Hospital Clínic de Barcelona dio la aprobación para el estudio después de haber presentado el diseño del mismo.

El protocolo terapéutico (Anexo 1) fue introducido en el Área de Vigilancia Intensiva (AVI) en Septiembre del 2010. Se estudió un período de 5 meses (Noviembre 2010 a Marzo 2011), dos meses después de la puesta en marcha del protocolo a fin de evitar un sesgo en los resultados por la curva de aprendizaje / tiempo de adaptación.

El protocolo del presente estudio optó por mantener un rango óptimo de glucemia entre 110-180mg/dl siguiendo las pautas del estudio NICE-SUGAR (20).

Las enfermeras de la unidad no habían recibido una formación específica previa a la introducción del protocolo.
Se realizó una revisión sistemática de las historias clínicas (programa INNOVIAN de la unidad) de los pacientes ingresados en la unidad en el período de estudio.

Se incluyeron todos los pacientes correlativos admitidos en la unidad si cumplían los siguientes criterios de inclusión: ser mayor de edad; estancia programada superior a 24 horas; portador de perfusión de insulina endovenosa iniciada al ingreso en la unidad. Se excluyeron pacientes ingresados por cetoacidosis diabética o coma hiperosmolar.

Se registraron las siguientes variables: edad (años), sexo (masculino/femenino), índice de masa corporal (IMC) (Kg/m2), Diabetes Mellitus (sí/no), tratamiento previo para la Diabetes (ninguno/dieta/antidiabéticos orales (ADO)/insulina monodosis + ADO/ insulina varias dosis), motivo de ingreso (médico/quirúrgico), estancia en la unidad (días), necesidad de intubación oro traqueal (sí/no), requerimientos de drogas vasoactivas (sí/no), APACHE al ingreso, dieta primeras 48-72 horas (absoluta/oral/nutrición enteral/nutrición parenteral), muerte durante la estancia (sí/no), glucemia capilar (GC) al ingreso e inicio del protocolo.

Como variables de evaluación de la aplicación del protocolo se registraron:

1) Adherencia: momento de inicio adecuado (sí/ no), pauta de inicio de la perfusión correcta (sí/no), frecuencia de glucemia capilar correcta (sí/no), errores en el uso del factor de sensibilidad (FS) (sí/no), correcta finalización de la perfusión (sí/no);

2) Eficacia y seguridad: tiempo en alcanzar el rango óptimo de glucemia (horas), incidencia de hipoglucemias (glucemia capilar (GC) <70mg/dl durante la perfusión), incidencia de hiperglucemias (glucemia capilar (GC) >300mg/dl durante la perfusión), causa de hipoglucemia (error en el cálculo del factor de sensibilidad/ error en el tiempo de realización de glucemia capilar (GC)/ error en la administración de nutrición enteral-parenteral/ otras causas y errores combinados), causa de hiperglucemia (error en el cálculo del factor de sensibilidad/ error en el tiempo de realización de glucemia capilar (GC)/ administración de corticoides/ otras causas y errores combinados), correcta resolución de hipo/hiperglucemia (sí/no), duración de la perfusión de insulina (horas/paciente).

Finalmente se circuló la encuesta al personal de enfermería de los 3 turnos de trabajo (Anexo 2). La encuesta constaba de once preguntas incluyendo información sobre: formación, soporte recibido, facilidad de aplicación, cargas de trabajo adicionales y satisfacción con los resultados obtenidos con la utilización del protocolo.

Toda referencia a los pacientes se hizo utilizando su código y número de seguimiento para mantener la confidencialidad de acuerdo a la Ley Orgánica 15/99 de Protección de datos de Carácter Personal.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa PASW Statistics 18.0. Los resultados se expresan como medias, desviación estándar (DE), medianas, rangos, frecuencias y porcentajes.

Resultados

En los 5 meses estudiados, se revisaron 146 historias clínicas de pacientes mediante el programa informático INNOVIAN utilizado en la unidad. 90 casos presentaron criterios de exclusión, por lo que finalmente se incluyeron 56 pacientes en el estudio.

El motivo de ingreso (Tabla 1) de la mayoría de los pacientes fue médico, 54 casos (96.4%), con una tendencia hacia el sobrepeso (índice de masa corporal (IMC) 25, rangos 17.6- 46.9) y 42.9% de los pacientes incluidos eran diabéticos. La glucemia mediana de ingreso fue de 157 mg/dl (rangos: 32-565), y la de inicio del protocolo (administración de insulina en perfusión) de 234 mg/dl (rangos: 183-594).

- Adherencia al protocolo

Se analizaron 2785 mediciones de glucemia capilar (49,7 por paciente). Los resultados respecto a la adherencia del personal de enfermería al protocolo se muestran en la Figura 1. Se detectaron los siguientes problemas:

1. En 12 casos (21.4%) de los pacientes no se inició el protocolo en el momento adecuado (GC>180mg/dl en 2 determinaciones en 6h)
2. En 7 (12.5%) se inicio el protocolo con una pauta incorrecta (ej; que el paciente fuera diabético y no tratarlo como tal)
3. En 36 (64.3%) pacientes no se realizó la medición de GC de manera horaria, como marca el protocolo.
4. En el cálculo de la velocidad de perfusión se utilizó de manera errónea el Factor de Sensibilidad en 46 (82.1%) pacientes.
5. En 17 (30.4%) pacientes el protocolo se finalizó de manera errónea, siendo el error más común el parar la perfusión de insulina en el mismo momento que se iniciaba la administración de insulina subcutánea.

- Eficacia y seguridad

Los resultados referentes a la eficacia se muestran en la Tabla 2.

- Satisfacción del personal de Enfermería

En total se recogieron 15 encuestas (Figura 2), lo que corresponde al 75% de la plantilla de enfermería. Como datos reseñables: 11 enfermer@s (73.3%) no están de acuerdo con la puesta en marcha del protocolo en la unidad; 13 (86.7%) ven necesaria la formación para la comprensión y correcta aplicación del protocolo; 14 (93.3%) no ven adecuada la formación recibida para la utilización del protocolo; 10 (66.6%) no se sienten segur@s en la utilización del protocolo y 11 (73.3%) creen que el uso del protocolo es una carga de trabajo adicional.

Discusión

El control de la glucemia en el paciente crítico, dentro de unos márgenes de seguridad razonables, aporta beneficios en cuanto a reducción de morbilidad en este colectivo. Es por ello que la gran mayoría de hospitales han implantado protocolos de control glucémico en sus unidades de cuidados intensivos.

Este estudio ha evaluado el proceso de implementación de un protocolo de administración endovenosa de insulina para el control de la glucemia en una unidad de cuidados intensivos en base a los resultados en la adherencia del personal, la eficacia y la seguridad del mismo. Como novedad, el estudio incorpora la valoración del personal de enfermería, lo que nos permitirá conocer los factores que afectan a una posible mala aplicación y plantear soluciones.


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