AION no arterítico (NAION).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Síntomas iniciales: La primera manifestación , usualmente es la vision central borrosa o pèrdida de una parte del campo visual. Algunos pacientes refieren pérdida total de vision en un ojo. No hay antecedentes de pérdida visual transitoria previo a la pérdida visual.
La agudeza visual puede variar de 10/10 a la no percepción luminosa ; hay diversos estudios al respecto. El IONDT (Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group , 1996) reporta el 49% de los pacientes (207/420) con una AV de base de20/64 o mejor. El 34% tenía una AV de 20/200 o peor , habiendo entre estos dos grupos una diferencia etaria importante.
Dolor:El NAION es una enfermedad típicamente indolora. Algunos pacientes manifiestan un “disconfort” periocular durante los episodios , pero el dolor asociado a los movimientos oculares debe hacernos sospechar fuertemente en una neuritis óptica.
Vision cromática: La mayor parte de los pacientes presentan alteración de la vision de colores en el ojo afectado. El grado de afectación puede evidenciarse con el test de Ishihara que a menudo , es directamente proporcional al grado de pérdida visual.
Campo visual: El patrón de afección mas frecuente son los defectos altitudinales , fundamentalmente inferior (55 - 80 %).También pueden observarse escotomas centrales , defectos arcuatos , cuadrantopsias , constricción generalizada o combinación de estos.
Pupila: Frecuentemente se observa defecto pupilar aferente.
Oftalmoscopía: Al fondo de ojo , la apariencia del nervio óptico puede ser de dos formas: focal o difusa. En la forma difusa se asemeja al papiledema , aunque es más común la palidez que la hiperemia (“edema pálido”). En la forma localizada es común que se asocie a hemorragias “en astilla” en los márgenes del disco. Debido a la patología vascular sistémica de base , suele observarse atenuacion arteriolar y exudados blandos (menos frec.).
RFG: Retardo en el llenado del disco.
Evolución: El deterioro de la vision y del campo visual puede progresar durante varios días. El defecto es profundo y permante.
Pronóstico visual: Es díficil establecer la agudeza visual final en estos pacientes , ya que algunos no vuelven a la consulta , otros tienen intervalos irregulares de seguimiento , etc. Según el IONDT , el 58 % de los pacientes estudiados , tienen una AV de 20/200 o peor a los 30 meses.
Debido a que la etiología de este proceso es un infarto del NO , la recuperacion o mejoría visual es muy pobre y con una frecuencia muy baja (menor al 10% , según Sergott y col., 1983).
PATOGENIA :
El NAION es causado por una insuficiencia vascular que lleva a la isquemia de la cabeza del nervio óptico. El común denominador de estos pacientes es la arterioesclerosis ; la alteracion primaria de esta afección estaría dada por un infarto de la porción prelaminar , laminar y poslaminar inmediata , por obstrucción de las ciliares cortas posteriores.
TRATAMIENTO:
No existe tratamiento específico. El mismo apunta a prevenir el infarto en el ojo contralateral. Para esto puede prescribirse AAS 325 mg/día de por vida.
AION ARTERÍTICO
La causa mas frecuente de esta entidad es la vasculitis de la arteria temporal.
Características clínicas: La pérdida visual es abrupta o puede estar precedida por uno o varios episodios de amaurosis monocular fugaz. Esta pérdida de vision es similar a la encontrada en los pacientes con arterioesclerosis y enfermedad cerebrovascular.
Estos episodios son productos de una isquemia aguda a nivel de la retina , coroides y/o nervio óptico. Esto se sucede con la oclusion de la arteria central de la retina o una de sus ramas , infarto coroideo , o neuropatía óptica isquémica.
La alteracion visual en pacientes con AION arterítico es mayor que en el NAION. Por lo general , acusan una AV de movimientos de mano o peor.
Campo visual:Los defectos campimétricos en estos pacientes suelen ser mas extensos que en el NAION. Los patrones mas frecuentes son los defectos altitudinales y los arcuatos.
Fondo de ojo:No es muy diferente a el de NAION. Lo que sí cabe resaltar que , -como en el NAION- , la relacion copa / disco suele ser menor que en los grupos controles , en estos pacientes la relacion o el diámetro de la papila puede ser de cualquier tamaño. RECORDAR: un disco o copa pequeños que tiene AION , puede ser arterítico o no arterítico. En cambio , una copa normal o grande con AION pensar siempre en arteritis de la temporal.
Evolucion: La evolucion natural de esta afección es la pérdida visual progresiva y el compromiso en el ojo contralateral en el 25 - 50 % de los casos , si el tratamiento con esteroides no se inició rápido o se suspendió cuando la enfermedad estaba activa. Con el tiempo , el edema desaparece ; el disco se torna pálido y hay atenuación arteriolar.
Patogenia: El AION arterítico es producido por por una oclusión inflamatoria de las ciliares posteriores cortas.
Diagnóstico: En estos pacientes , la sospecha de arteritis de la temporal se basa en la edad avanzada , cefalea , claudicacion mandibular , fatiga , pérdida de peso , hiperestesia del cuero cabelludo , mialgias , y síntomas visuales premonitorios (amaurosis monocular fugax o diplopia).
Estudios diagnósticos de utilidad pueden ser: VES (presente en el 95%). Esta es considerada como normal hasta 35mm / 1º hora (hombre de 70 años) y 40 mm / 1º hora (mujer de 70 años). De todos modos , esto es solo un dato más al examen ; una VES alta aislada no es sugestivo de esta enfermedad.
La RFG muestra un retraso o ausencia en el lleno coroideo.
Tratamiento: Es una urgencia oftalmológica. El tratamiento consiste en administrar coticoides orales en dosis inmunosupresoras con el fin de evitar la ceguera en el otro ojo. Es muy poco frecuente la recuperacion visual en el ojo primariamente afectado.
La biopsia de la arteria temporal no debe ser demorada por el inicio de la terapia esteroidea , ya que esta permanece positiva hasta 14 días de iniciado el tratamiento.