Estudio del angor cronico estable. Manual practico de Cardiologia.1
Experiencia y pautas en Cardiología. Manual práctico de Cardiología.
Dr. Pedro Guillermo Bustos. Jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Departamento Punilla. Provincia de Córdoba. República Argentina.
Índice:
Capítulo 1: Manejo del Ángor Crónico
Capítulo 2: Manejo de las Arritmias Supraventriculares
Capítulo 3: Manejo de las Arritmias ventriculares
Capítulo 4: Manejo de la Insuficiencia Cardíaca
Capítulo 5: Manejo del Riesgo Cardíaco Quirúrgico
Estudio del ángor crónico estable. Manual práctico de Cardiología.
En el estudio de la enfermedad arterial coronaria crónica procedemos a:
1. Diagnóstico
2. Estratificación del riesgo
Diagnóstico. Clínica
Ángor: Dolor, opresión o malestar por lo general torácica atribuible a isquemia miocárdica transitoria. Es un concepto exclusivamente clínico.
El paciente consulta por Historia de dolor que catalogamos como anginoso. Es infrecuente presenciar un cuadro agudo.
Características del dolor:
· Anginoso típico: 90 % de prevalencia de la enfermedad
· Anginoso atípico: 50 % “
· No anginoso: 14 % “
· Asintomático: 4 % “
Grado del dolor:
Grado 1: a esfuerzos rápidos, extenuantes o prolongados
Grado 2: Limitación de la actividad física leve. Dolor al caminar 2 o más cuadras a paso normal o al subir 2 o más pisos por escalera.
Grado 3: Limitación importante de la actividad física. Dolor al subir 1 piso por escalera o al caminar 1 cuadra a paso normal.
Grado 4: Dolor a cualquier actividad
Diagnóstico. Electrocardiograma:
. Normal: 30 %
. Anormal: 70 % Trastornos inespecíficos del ST (acompañado o no de infarto previo), bloqueo completo de rama izquierda – hemibloqueo anterior izquierdo (BCRI-HAI), arritmia inespecífica (EV)
Diagnóstico. Ergometría
Tiene tanto valor diagnóstico como para determinar el pronóstico de la enfermedad.
Se trata en apartado correspondiente.
Pronóstico-estratificación del riesgo
En el estudio de la enfermedad coronaria crónica se deben identificar los factores clínicos determinantes de pronóstico, lo que dará dos grupos de pacientes, a saber: (5-7)
- Los que se beneficiaran desde su supervivencia con revascularización.
- Los que pueden tratarse de manera segura con medicación, sin que aumente la tasa de mortalidad cardíaca, siendo agresivo en el tratamiento de los factores de riesgos.
Los dos factores pronóstico de supervivencia son:
. Grado de disfunción ventricular
. Cantidad de miocardio en riesgo
Evaluación de los factores pronósticos
Traducen enfermedad de múltiples vasos o de tronco (2-5)
Alto riesgo clínico:
· Angor progresivo
· Historia de insuficiencia cardíaca
· Edad avanzada
· Diabetes
· Hipertensión arterial (HTA) con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) al electrocardiograma (ECG)
· Enfermedad vascular periférica
· Hiperlipidemia
Alto riesgo ergométrico:
· Positividad temprana: precalentamiento o 150 kg con depresión del segmento ST > 2 mm o depresión del segmento ST a frecuencia cardiaca baja o baja carga en múltiples derivaciones
· Cronotropismo negativo y/o arritmias ventriculares severas
· Infradesnivel del segmento ST > de 4 mm
· Recuperación del segmento ST > de 5 min
· Corta duración del esfuerzo o menos de 4 METS
· Dolor anginoso con los hallazgos anteriores
· Hipotensión al esfuerzo
Alto riesgo en estudio de cámara gamma (7):
· Perfusión:
o Perfusión: múltiples defectos de perfusión fijos o reversibles en 2 o más territorios vasculares
o Aumento del talio pulmonar
o Postesfuerzo
o Dilatación isquémica transitoria del vi
· En ventriculografía:
o Múltiples anomalías de la motilidad parietal en reposo o esfuerzo
o Reducción de 5 u de la fe en stress máximo
Valor predictivo para enfermedad coronaria del segmento ST infra y/o dolor precordial intraesfuerzo.
Cambios del segmento ST solamente:
· segmento ST => 1 mm: 50 % de posibilidad de lesión de tres vasos o de tronco
· segmento ST => 2mm: 70 % de posibilidad de lesión de tres vasos o de tronco
· segmento ST Normal o menor de 1 mm: 4 % de posibilidad de lesión de tres vasos o tronco
Cambios del segmento ST más dolor precordial.
· segmento ST => 1 mm más dolor típico: 90 % valor predictivo para detectar enfermedad coronaria
· segmento ST => 2 mm más dolor típico: enfermedad coronaria severa
· segmento ST => 1 mm más dolor atípico: 70 % Valor predictivo para detectar enfermedad coronaria
· segmento ST => 2 mm más dolor atípico: 90 % Valor predictivo para detectar enfermedad coronaria