Prevención secundaria.

En el Tratamiento Secundario de los pacientes con Cardiopatía Coronaria, las directrices del NCEP son estrictas. Se debe hacer una detección sistemática de los trastornos lipídicos, en los pacientes con Cardiopatía Coronaria en el momento del diagnóstico inicial y posteriormente. En tales casos, se propugna como objetivo disminuir las concentraciones plasmáticas de cLDL a menor de 100 mg/dL (menor de 2.6 mmol/L), así como en los pacientes con Diabetes Mellitus. Esto requiere modificaciones en la alimentación, además de utilizar fármacos.

Si un paciente con Cardiopatía Coronaria sólo presenta una discreta elevación de la concentración de cLDL (es decir,

Triglicéridos elevados y HDL bajas.

Las pruebas que establecen si el tratamiento para disminuir la concentración de triglicéridos plasmáticos o incrementar la concentración de cHDL, tienen beneficios para la salud a largo plazo, son menos concluyentes que las que avalan el tratamiento de las concentraciones altas de cLDL. Dos ensayos recientes, han demostrado, no obstante, que el descenso de los triglicéridos (con ácidos fíbricos) o del cLDL (con inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa) disminuye el número de sucesos de Cardiopatía Coronaria en estos pacientes.

No se disponen de ensayos clínicos de intervención, en los que sólo se hayan logrado incrementos de las concentraciones de cHDL. Los efectos beneficiosos de la niacina se han atribuido, en parte, a su acción para el elevar el cHDL, además del descenso de los triglicéridos y el cLDL.

Incluso en el caso de los fármacos que afectan primariamente a la concentración de cLDL, como son las resinas ligadoras de ácidos biliares y los inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, parte de los beneficios logrados pueden estar relacionados con incrementos de la concentración de cHDL. En los pacientes con concentraciones elevadas aisladas de triglicéridos, o en los que presentan hipertrigliceridemia y cLDL elevado, se deben introducir las modificaciones en el estilo de vida antes mencionadas, y se debe aconsejar vivamente la reducción del peso, sí existe obesidad. También se debe disminuir la ingestión de grasas.

El incremento simultáneo de hidratos de carbono puede elevar los triglicéridos y disminuir el cHDL. Sí esto ocurre, puede ser útil sustituir parte de la grasa saturada por grasa monoinsaturada, que no elevará el cLDL. La hipertrigliceridemia y la hiperquilomicronemia graves requieren dietas, con muy pocas grasas, evitar los azúcares solubles y disminuir la ingestión de alcohol.

Se instruye a los pacientes con deficiencia genética de lipoproteína lipasa, a preparar sus comidas empleando triglicéridos de cadena media, que no se incorporan a los quilomicrones. Los aceites de pescado disminuyen la síntesis de triglicéridos y, a dosis elevadas, pueden emplearse en el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave.

El tratamiento de la hipertrigliceridemia se centra en las concentraciones asociadas de cLDL y cHDL, como guía terapéutica. Así, se puede utilizar el perfil de riesgo global para ajustar los objetivos en cuanto al cLDL, utilizando una concentración baja de cLDL (habitualmente asociada con hipertrigliceridemia) como factor principal concomitante de riesgo de aterosclerosis. Sin embargo, cuando la concentración de triglicéridos es mayor de 500 mg/dL, el riesgo de presentar pancreatitis aumenta, y por tanto, se recomienda centrarse directamente en el descenso de los triglicéridos.

De  este modo, la concentración de triglicéridos superior a 500 mg/dL, generalmente se trata con fármacos, mientras que la concentración más baja (200 a 500 mg/dL) no se trata, a menos que esté presente otro factor de riesgo de Cardiopatía Coronaria.

Inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa

Inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa: Lovastatina, Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, y Atorvastatina.

Inhiben la etapa limitante de la biosíntesis hepática de colesterol (la conversión de hidroximetil glutaril coenzima A (HMG-CoA) en mevalonato), lo que causa una elevación de la concentración de receptores de LDL en los hepatocitos y facilita la depuración de la circulación de cLDL mediada por el receptor. A las dosis habituales, los inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, disminuyen el colesterol total en un 20 a 30% y el cLDL en un 25 a 40%. Con dosis superiores se pueden lograr reducciones mayores.

El tratamiento con los inhibidores de la reductasa a menudo disminuye los triglicéridos en un 10 a 20%, posiblemente por una disminución de la secreción hepática de cVLDL. Dosis más altas de los inhibidores más potentes de las reductasas, que pueden disminuir el cLDL en un 45 a un 65%, reducen los niveles de triglicéridos en un 30 a un 45%. La concentración de cHDL se eleva un 5 a 10%, aproximadamente. En comparación con otros hipolipemiantes, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa están relativamente desprovistos de efectos secundarios, que se describen en menos del 5% de los pacientes.

Con todos ellos suceden, a dosis máximas, elevaciones leves y transitorias de las enzimas hepáticas, pero sólo el 2% de los pacientes sufre elevaciones de las transaminasas séricas superiores a 3 veces el límite alto de la normalidad. Cuando se producen incrementos e esta magnitud, debe suspenderse el tratamiento. Un efecto adverso raro, pero potencialmente grave, de los inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa es la miopatía, manifestada por dolor muscular, con elevaciones de la creatina fosfocinasa (CPK) sérica, superiores a 10 veces el límite superior de lo normal (también se elevarían las cifras de Mioglobina, de origen músculo – esquelético).

Se da en menos del 1% de los pacientes tratados con inhibidores de la reductasa exclusivamente, pero es más frecuente (aproximadamente del 2 a 3%) cuando se emplean combinados con gembrozilo, niacina o ciclosporina.

Las estatinas son fundamentales para evitar la aparición de eventos cardiovasculares. Mencionaremos, muy de “pasada” los efectos pleitrópicos de las estatinas, es decir, las modificaciones que realiza en la génesis y en la complicación de la lesión Ateromatosa.

Disfunción endotelial.

Las estatinas controlan tanto la relajación, como el exceso de contracción vascular. Las estatinas normalizan la vasorrelajación y desaparece el incremento de la contractilidad vascular.

Trombosis y estatinas.

Se dice que las estatinas disminuyen la agregación plaquetaria, la viscosidad plasmática, la actividad del factor VII, disminuyen el factor IV y la b-trombomodulinas; disminuyen el PAI-1 y el factor tisular. Se habla del papel inhibitorio de las estatinas en la génesis de la trombosis.

Estatinas e inflamación.

El estudio CARE, demostró que las estatinas tienen un efecto antiinflamatorio y modifican los resultados de la PCR. Así pues, todas las estatinas disminuyen los niveles de proteína C reactiva (PCR).

Niacina.

No se conoce por completo el mecanismo de acción de la niacina, pero parece inhibir la secreción hepática de lipoproteínas que contienen Apolipoproteína B100. La niacina disminuye tanto el colesterol total como el cLDL, aproximadamente en un 15 a 25%, y la concentración de cVLDL un 25 a 35%, y eleva la concentración de cHDL hasta un 15 a 25%.