Anticoagulantes orales.
Constituyen el segundo grupo de fármacos utilizados en la enfermedad tromboembólica.
Se denominan fármacos hipoprotrombinémicos y se agrupan en derivados de la cumarina y derivados de la idenitaína, son sustancias insolubles, de acción lenta e irregular, con gran afinidad por las proteínas plasmáticas, atraviesan bien la barrera placentaria (teratógenos en el 1er trimestre del embarazo), se excretan por la orina y la leche materna.
De ambos grupos existen más de 10 productos en el mercado con sus características individuales.
Tratamiento
Medidas Generales, precauciones
Intubación orotraqueal: sedoanalgesia, hiperinsuflación
Hipotensión y shock: expansión de la volemia. Drogas vasoactivas: noradrenalina, dobutamina
Medidas Generales
§ Monitorización presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), saturación de O2.
§ Controlar los signos vitales.
§ Posición Fowler semisentado o sentado.
§ Gasometría arterial.
§ Administración de oxigeno.
§ Toma de muestra para complementarios.
§ ECG y Rx de tórax
§ Favorecer el bienestar del paciente
o Reducir la angustia.
o Alivio del dolor que contribuye a mejorar la movilización de la caja torácica.
Anticoagulación
Heparina sódica intravenosa. Impide el crecimiento del coágulo.
Contraindicaciones: hemorragia activa, alergia a la heparina, trombocitopenia severa, endocarditis infecciosa hemorragia subaracnoidea o intracraneal, hipertensión arterial (HTA) maligna, neurocirugía reciente.
Dosis: 5.000 unidades en bolo intravenoso (ev) o 60 a 70 unidades/kg y seguir con 1000 unidades/h, manteniendo un tiempo de troboplastina activado (TPTa) en 1,5 a 2 veces el valor normal.
Trombolíticos
Indicación: (según la FDA)
- Tromboembolismo pulmonar (TEP) inestable hemodinámicamente.
- Disfunción del ventrículo derecho (VD).
Estreptoquinasa (STK). Mecanismo: Formación de un complejo activador con el plasminógeno (SK-Plasminógeno). STK: bolo de 250.000 unidades en 30 minutos. Luego: 100.000 unidades/hora en bomba de infusión continua (BIC) durante 24 horas. Continuar con heparina 1000 unidades/hora sin bolo.
Otros fibrinolíticos
Uroquinasa. Mecanismo: transformación directa del plasminógeno en plasmina.
Ventajas: Produce menos modificaciones y reacciones antigénicas que la estreptoquinasa (STK).
Dosis: 4400 unidades internacionales (UI)/Kg (bolo intravenosos (EV))
Seguir: 4400 unidades internacionales (UI)/Kg /hora, 12 horas.
Ventajas del uso de trombolíticos:
- Mayor rapidez.
- Resolución de falla hemodinámica
- Resolución de la hipertensión pulmonar (HTP)
- Resolución de la disfunción del ventrículo derecho (VD)
- Resolución de la falla respiratoria
Desventajas: contraindicaciones y hemorragias.
Contraindicaciones de la terapia Fibrinolítica:
· Absolutas:
- Cirugía reciente o a realizar en los 10 días siguientes al tratamiento fibrinolítico. Esto incluye biopsias renales o hepáticas, el parto y punciones arteriales.
- Coagulopatías. Incluye trombocitopenia.
- Hemorragia digestiva alta (SDA o HDA), 6 meses o menos de ocurrido.
- Accidente vascular encefálico (AVE), 6 meses o menos de ocurrido.
- Neoplasias viscerales.
- Colitis inmunológicas.
- Diverticulitis.
- Embarazo.
· Relativas:
- Ulceras gástrica o duodenal activas.
- Fibrilación auricular crónica.
- Trombosis carotidea.
- Historia de alergia (SK).
- Tratamiento fibrinolítico previo (6 meses).
- Infección estreptocócica reciente.
Otros Tratamientos
Filtro Cava, indicaciones:
- Sangrado activo
- Tromboembolismo pulmonar (TEP) recidivante bajo anticoagulación
- Preoperatorio (?)
- Embolectomía (?)
Embolectomía: por catéter o quirúrgica
Heparina no fraccionada: bolo 5.000 a 10.000 unidades. Mantenimiento: 1.200 unidades/hora. Kptt: 1,5 a 2 medido a las 4 a 6 horas.
Heparina bajo peso: Enoxaheparina: 1 mg/Kg cada 12 horas
Warfarina: Paciente estable. 5 mg/día. INR: 2-3. 6 meses mínimo.
Complicaciones del tratamiento del tromboembolismo pulmonar
Complicaciones de los trombolíticos: sangrados
Complicaciones de las heparinas: sangrados, trombocitopenia.