Morbimortalidad por quemaduras. Hospital Vladimir Ilich Lenin. 2004-2008
Autor: MrC. Raquel Rojas Bruzón  | Publicado:  12/01/2012 | Medicina Interna , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Medicina de Urgencias , Articulos , Imagenes de Medicina Interna , Imagenes de Cirugia Plastica Estetica y Reparadora , Imagenes | |
Morbimortalidad por quemaduras. Hospital Vladimir Ilich Lenin. 2004-2008 .6

La mujer incrementa la morbimortalidad por quemaduras también a expensas del intento de suicidio o del suicidio por ser más lábil emocionalmente y porque en ocasiones se acompaña más frecuentemente de rasgos histéricos que la hacen tener baja tolerancia a las frustraciones.

El paciente anciano, como nos habíamos referido en el aspecto de los accidentes, es muy vulnerable a sufrir quemaduras, pero nos faltó referirnos a que la melancolía involutiva del anciano y la depresión propia de su edad causada por varias razones, como el trato hostil de algunos familiares a veces acompañado de violencia doméstica, el sentimiento de minusvalía por no llevar el timón de la casa a lo que estaba acostumbrado, el no ser escuchado muchas veces, el no tener el tiempo ocupado por un vínculo laboral, el miedo a enfermedades penosas y dolorosas, entre otras causas, pueden llevar al anciano a un intento suicida casi siempre fatal por no soportar grandes quemaduras debido a los cambios biológicos que se producen en el anciano.

Aunque no constituyó objetivo de nuestro trabajo, pudimos observar que los intentos suicidas ocurrieron en su mayoría en los primeros meses del año, lo que relacionamos con la frustración sentida por metas no alcanzadas, problemas no resueltos y otros contraídos a finales del año recién terminado, además de que estos son precisamente los meses más fríos y, por consiguiente, los más generadores de depresión.

En cuanto al homicidio o intento de este, la situación es realmente más alarmante (gráfico 3 y tabla 3). Según los resultados del quinquenio, año tras año se ha venido incrementando el intento de homicidio, lo que aparentemente es un paso de avance respecto al respeto a la vida propia no así de la ajena. Está ocurriendo que los casos que antes pudieron haber sido causa de un suicidio, especialmente en la mujer, hoy se resuelven con un brutal intento de homicidio, resultados no más halagüeños que los anteriores.

La emancipación de la mujer no puede ser un hecho de retroceso, sino un paso adelante ganado en valores humanísticos, entendimiento y resolución de problemas a través de la vía pacífica de la conversación y la negociación con la pareja. Somos injustos si no mencionamos que en el caso de algunos hombres también se dio “solución” al problema por este pésimo camino, tanto de índole matrimonial como de otra índole.

En la tabla 4 analizamos el índice de supervivencia de nuestros pacientes, el cual es alto en los pacientes desde leve hasta muy grave. Luego, naturalmente, va descendiendo a medida que aumenta el índice de gravedad, pero ¿hasta qué punto son favorables o no estos resultados?

Cuando observamos detenidamente la tabla 5 pudimos darnos cuenta que nuestros pacientes superaron las expectativas de supervivencia con respecto a la tabla cubana de pronóstico, pues incluso en el grupo de pacientes clasificados como pacientes críticos sobrevivió el 75,40%, mientras que el pronóstico de vida según la tabla cubana es de un 25%; en el caso de los clasificados como críticos extremos sobrevivió el 9,50%, mientras que el pronóstico de vida según la tabla cubana es de un 0%.

Existe un abismo entre las posibilidades de sobrevida de un paciente crítico y un crítico extremo. Esta diferencia radica principalmente en la profundidad de las quemaduras.

La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años, las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%. Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reanimación agresiva con líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable. (23)

La quemadura produce profundas alteraciones en los mecanismos sistémicos de defensa del huésped, con disminución tanto de la inmunidad celular como del sistema inmunitario humoral, alergia a anticuerpos cutáneos de hipersensibilidad retardada y disminución de las inmunoglobulinas, especialmente de la gammaglobulina. La sepsis constituye la complicación más seria y la primera causa de morbilidad y mortalidad. (23). Lo que quiere decir que un paciente con un 70% de superficie corporal quemada con quemaduras dérmicas logrará sobrevivir si se logra mantener sin sepsis y con los parámetros clínico-humorales estables hasta los 15 a 21 días que comienza la etapa de epitelización. No ocurre así en los pacientes con un mismo porcentaje de quemaduras pero en los que predominan las quemaduras hipodérmicas, ya que al llegar esta etapa, los mismos van a necesitar grandes extensiones de piel para cubrir sus heridas, con la que no cuenta su cuerpo. Por otra parte, no es fácil encontrar un donante de piel, además de que los aloinjertos no constituyen una cubierta definitiva (ver foto de paciente N° 1 en anexo II).

El paciente con quemaduras extensas representa una víctima potencial de las alteraciones en la estructura pulmonar que llevan a la hipoxemia y a la falla ventilatoria y que terminan con sepsis pulmonar y un cuadro generalizado de consolidación bronconeumónica, el grave síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (Patiño JF. “Guías para el tratamiento de las quemaduras”. Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá. Disponible en: http://www.aibarra.org/Guias/1-6.htm. Actualizada en el 2007).

Factores que influyeron negativamente en el desenlace de los casos fallecidos:

a) La profundidad de las quemaduras, más que su extensión.

b) La ausencia de piel sintética u otro sustituto de piel.

c) Las desfavorables condiciones higiénico-sanitarias de la sala.

d) El déficit de equipos de ventilación, monitores y otros aditamentos necesarios para ofrecer una atención intensiva de la que estos pacientes son tributarios.

e) No contar con los informes anatomo-histopatológicos de los casos fallecidos para revertirse en fuente de conocimiento para estudios posteriores.

Un ejemplo de la repercusión negativa de la ausencia de piel en la supervivencia del quemado crítico lo constituye que dos de los pacientes críticos extremos de nuestra casuística sobrevivieron por más de dos meses y fallecieron en ausencia de sepsis y de otros desequilibrios que no eran los causados por la desnutrición proteicoenergética causada por la emoción masiva debido a las grandes extensiones de heridas granulantes sin poder injertar a causa de la ausencia de piel.

El paciente con quemaduras extensas exhibe un marcado estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo (mayor que en cualquier otro tipo de trauma) que persiste por varias semanas hasta tanto la herida haya cicatrizado. (22,23,24)

Factores que influyeron positivamente en la evolución favorable de los casos egresados vivos

a) El uso del xenoinjerto.

b) La introducción al tratamiento del quemado de la eritropoyetina y el leucocín.

c) La elevación del nivel técnico profesional del personal médico y paramédico.

d) La entrega y la sistematicidad en el seguimiento de los casos.

El índice de mortalidad por quemaduras ha ido decreciendo. En nuestra provincia hacia finales de la década de los 90 ya se comportaba en 0,6% por 100.000 habitantes gracias a ciertos factores básicos, como la mejor atención al paciente quemado, la superación en el control del medio interno, la reposición de líquidos, la exéresis precoz de las escaras, la rápida aplicación de autoinjerto homoinjerto y el mejoramiento de métodos de asepsia así como medidas adecuadas para la prevención de accidentes.

Conclusiones

Con los resultados de esta investigación arribamos a las siguientes conclusiones:

a) Dentro de las variables sociodemográficas predominaron el sexo femenino y los grupos de edad de 30 a 44 años y de 45 a 59 años.

b) El modo accidental de producción de la lesión por quemaduras y el intento suicida se comportaron de forma inestable. No ocurrió así con el homicidio, el cual se incrementa anualmente.

c) El índice de supervivencia de nuestros pacientes fue superior al estimado por la tabla cubana de pronóstico, pero los resultados pueden ser aún mejores.

Recomendaciones

a) Crear las bases para divulgar los métodos capaces de prevenir los accidentes en toda su expresión.

b) Revitalizar en las áreas de salud el programa del suicidio con fines de su prevención.

c) Realizar a nivel nacional la gestión económica necesaria para la obtención de los sustitutos de piel necesarios para estos pacientes.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924