2.- Diagnóstico bioquímico del embarazo.

Casi todos los métodos se basan en la detección de hormona gonadotrópica coriónica (hCG), producida por el trofoblasto.

Factor Precoz del Embarazo. Es un factor presente en el suero de las embarazadas y que se manifiesta por inhibir la formación de rosetas de linfocitos. Aparece a las pocas horas, por lo que el test de inhibición de rosetas es positivo a partir de las 24 horas. Es el único test que demuestra embarazo antes de la implantación.

Detección de hCG en suero u orina. La hCG es una hormona sintetizada por el trofoblasto, con una subunidad a común con LH, FSH y TSH, y una unidad b específica. Aparece en suero y orina a partir del 6-9º día después de la ovulación, por lo que permite un diagnóstico muy precoz. La hCG sólo se presenta en el embarazo y en raros tumores de la línea germinal. La detección de la hCG puede ser biológica o inmunológica.

Métodos biológicos:

-         Prueba de Ascheim-Zondek: inyección de orina a rata impúber, provoca aparición de cuerpo lúteo.

-          Prueba de Friedman: inyección a coneja, provoca aparición de cuerpo lúteo.

-          Prueba de Galli-Mainini: inyección de orina a rana macho en saco linfático, si hay embarazo provoca espermatogénesis.

Métodos inmunológicos:

-         Inhibición de hemaglutinación: se mezcla orina problema con suero con anticuerpos anti-hCG, y a continuación con hematíes o bolas de látex con moléculas de hCG en superficie. Si la orina contiene hCG, bloquea los anticuerpos y no hay aglutinación; si no hay embarazo, los anticuerpos se unen a la hCG de los hematíes y producen hemaglutinación (o aglutinación del látex). Capaz de detectar niveles de 0.25-1 U/ml por hemaglutinación, y 1.5-3 U/ml por látex.

-          Aglutinación directa: sólo hay un paso, que consiste en mezclar orina problema con suero con hematíes o látex con anticuerpos anti-hCG en superficie. Son poco específicas y sólo detectan entre 0.5 y 4 U/ml.

-          Técnicas de anticuerpos monoclonales: utilizan anticuerpos específicos de la subunidad beta, por lo que tienen mayor especificidad y capacidad de discriminación. Detecta en el rango de 200mU/ml, pero mantiene un 5% de falsos positivos y un 25% de falsos negativos.

-          Test de un solo paso: utiliza una tira de papel, en uno de cuyos extremos se pone una gota de orina. El líquido se desplaza, y pasa por distintas zonas. En la primera, hay látex coloreado con anticuerpos específicos para hCG; en una segunda zona hay anticuerpos fijados anti-hCG; en una tercera zona hay hCG fijada. Si no hay embarazo, el látex avanza con la orina, no se fija en la segundfa zona y se fija en la tercera, dando una señal de color que es el negativo. Si hay embarazo, se fija la hCG al látex y migran juntos, y se detienen por los anticuerpos fijados, dando una señal coloreada que es el positivo. Es muy sensible, capaz de detectar 25-50 mU/ml.

-          Radio Inmuno Ensayo (RIA): se utilizan anticuerpos marcados con yodo radioactivo, se mide la radioactividad con un contador y permite hacer una lectura cuantitativa de la cantidad de hCG a partir del 9º día.

-          ELISA: también permite cuantificación, y detecta en niveles de 50 mU/ml.

3.- Diagnóstico por medios especiales.

Radiografía: no se utiliza por los riesgos que conlleva, la detección de un embarazo por radiografía supone una falta de sospecha clínica por parte del médico.

Electrocardiografía y fonocardiografía: a través de electrodos en la piel de la mujer, se obtienen los trazados y los tonos del corazón fetal. Es engorroso y de baja sensibilidad, por lo que no se usa.

Ecografía: es el único método aceptable hoy día. Se utiliza la ecografía bidimensional. Permite un diagnóstico de la edad gestacional: vesícula embrionaria, 4ª o 5ª semana; vesícula vitelina dentro de vesícula embrionaria, 5ª semana; embrión con movimiento del esbozo cardíaco, 8ª semana. Permite además diagnosticar embarazo sin embrión.

4.- Diagnóstico de la edad gestacional.

Si el embarazo está avanzado se recurre a datos de la anamnesis (fecha de aparición de manifestaciones neuroendocrinas, percepción de movimientos fetales), a la exploración (tamaño del útero) y a la ecografía (diámetro biparietal, longitud del fémur,...).

La ecografía en el primer trimestre nos da la edad con precisión de 4 días, mediante dos procedimientos:

Cronología en aparición de estructuras: vesícula embrionaria en 5ª semana, embrión en 6ª semana, membrana amniótica en 7ª semana, miembros en 8ª semana...

Biometría embrionaria: medida del CRL, la distancia coronilla-rabadilla, da una seguridad de 3 días.

En general, nos guiaremos por la aparición de distintos indicadores: Edad gestacional -- Indicador

24 días: bhCG en suero- RIA

26 días: bhCG en suero- ELISA

28 días: bhCG en orina- ELISA

30 días: Ecografía vaginal positiva

4-5ª  semana: Ablandamiento del cuello

5-6ª semana: Ecografía abdominal positiva

6ª semana: Signo de Hegar

6ª semana: Actividad cardíaca fetal, en eco vaginal

7-8ª semana: Actividad cardíaca fetal, en eco abdominal

10-12ª semana: Actividad cardíaca fetal, en Doppler abdominal

16-20ª semana: Percepción de movimientos por madre

18-20ª semana: Auscultación cardíaca fetal.

5.- Diagnóstico diferencial del embarazo.

En primer lugar hay que plantear el diagnóstico diferencial entre un embarazo normal y las distintas formas de gestación patológica: mola hidatiforme, embarazo ectópico. Es posible que se plantee el diagnóstico diferencial con endocrinopatías u otras patologías que cursan con amenorrea. La anamnesis y la exploración ginecológica deberían ser la base de dicho diagnóstico diferencial.

También, y con mayor frecuencia, hay que realizar diagnóstico diferencial con tumoraciones abdominales o pelvianas, que pueden ser uterinas o extrauterinas, y ser difíciles de explorar por la situación o por condiciones de la enferma. Entre los tumores uterinos, destacar el fibromioma, el hematometra (colección de sangre en la cavidad uterina) y la adenomiosis; entre los extrauterinos, tumores ováricos, vejiga distendida y riñón pelviano. Algunos miomas van a producir un aumento global del abdomen, pero la ausencia de amenorrea y síntomas generales y la consistencia del útero marcan las diferencias, que luego se corroboran en la ecografía.

Por último, señalar la pseudociesis, o embarazo psicológico, o embarazo fantasma. Se da en pacientes con un perfil psicológico especial, con gran deseo de ser madre y en las que un trastorno hipotalámico determina la amenorrea y los síntomas vegetativos. Hay casos en que por retención de gases habrá aumento del abdomen. El diagnóstico es fácil, pero no así la comunicación al paciente.