Enfermedades coincidentes con el embarazo y su posible repercusión sobre el feto. Diabetes mellitus y gestación.

Las enfermedades que afectan al organismo materno durante la gestación se pueden clasificar en 2 grupos: afecciones dependientes del embarazo y enfermedades coincidentes con él.

Las enfermedades directamente dependientes son aquellas cuya existencia está estrictamente vinculada con la gestación. Entre ellas se incluyen: preeclampsia, eclampsia, hiperemesis gravídica, colestasis intrahepática y degeneración hepática aguda.

Durante mucho tiempo se englobó bajo el nombre de gestosis a todas las afecciones que se pensaba que estaban en relación directa con el embarazo. Ahora el nombre de gestosis queda limitado para designar aquellos cuadros de aparición exclusiva en el embarazo y cuya etiopatogenia permanece oscura. Sólo quedan incluidas en el nombre de gestosis_ la hipertensión inducida en el embarazo y su complicación como preeclampsia.

Casi todas las enfermedades que pueden afectar a una mujer adulta en su época de fertilidad pueden coincidir con el embarazo (pues muy pocas producen infertilidad). Es importante tener en cuenta: la influencia recíproca de la enfermedad sobre la gestación y de la gestación sobre la enfermedad, las medidas terapéuticas que se pueden adoptar sin daño para el feto, y la conducta obstétrica que será necesaria en cada caso.

Diabetes mellitus y embarazo.

La diabetes mellitus (DM) es un cuadro que cursa con hiperglucemia crónica condicionada por factores genéticos o ambientales. La diabetes mellitus afecta al metabolismo hidrocarbonado, lipídico y proteico, y predispone a la aparición de complicaciones vasculares y neurológicas. Su etiología se relaciona con un déficit en la secreción o en la actividad de la insulina. La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica que mayor importancia tiene durante el embarazo, sin embargo desde que en 1922 se introdujo la insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus ha mejorado progresivamente el pronóstico del embarazo de estas pacientes, disminuyendo los índices de morbi-mortalidad perinatal y materna.

Los cambios fisiológicos y metabólicos que van implícitos en el embarazo pueden desencadenar:

1. Que en la gestante predispuesta aparezca una intolerancia glucídica: Diabetes gestacional.

2. Que empeore la evolución de la diabetes mellitus ya establecida: diabetes mellitus pregestacional.

Modificaciones metabólicas en la gestante normal

- Antes de la semana 20 hay una situación anabólica: aumentan los depósitos de glucógeno hepático, disminuye la glucogenolisis y aumenta la utilización periférica de la glucosa con descenso de la glucosa basal. Estos cambios se deben al aumento de estrógenos y progesterona que condicionan un aumento de la secreción de insulina. Además aumenta la lipogénesis y disminuye la lipolisis.

- A partir de la segunda mitad del embarazo aparece una cierta intolerancia a la glucosa: disminuye el glucógeno hepático, aumenta la glucogenolisis y la gluconeogénesis, además se advierte una menor utilización periférica de la glucosa. También hay que destacar en este período una lipolisis elevada. Estos cambios se deben a aumento de: lactógeno placentario, prolactina, glucagón y cortisol libre que condicionan una cierta resistencia a la insulina. De esta forma aumenta la utilización por parte del feto de glucosa y aminoácidos.

Efectos del embarazo sobre la diabetes mellitus

La gestación actúa como un factor desencadenante de la intolerancia glucídica o como un factor agravante de la diabetes ya establecida. Durante la gestación existen mayores posibilidades de descompensación metabólica y además las necesidades de insulina durante el embarazo son progresivamente mayores. Durante mucho tiempo se aconsejaba a las pacientes diabéticas que no se quedaran embarazadas e incluso se recurría al aborto terapéutico, hoy día no se sustentan opiniones tan rígidas, pero no hay que olvidar que si existe una complicación renal se asocia con frecuencia un pronóstico materno-fetal desfavorable. El embarazo puede empeorar la retinopatía diabética que puede requerir fotocoagulación con láser. La miocardiopatía diabética se asocia con mayor riesgo de muerte en el embarazo.

Efectos de la diabetes mellitus sobre el embarazo

En las gestantes diabéticas se observa:

-       Aumento del índice de abortos (hasta el 10% relacionado con anomalías vasculares en la decidua y en la placenta.

-       Aumenta el riesgo de padecer hipertensión arterial (HTA) inducida por el embarazo. Un 10-25% de las gestantes diabéticas sufren preeclampsia relacionado con: vasculopatías, aumento de la sensibilidad a la peroxidación de lipoproteínas, pobre control durante los dos primeros trimestres y la presencia de hidramnios e infecciones urinarias de repetición.

-       La infección es otra complicación; las de mayor incidencia son las urinarias (alteraciones inmunitarias o de la quimiotaxis, presencia de glucosa en orina, sondajes vesicales), también corioamnionitis y endometritis postparto.

-       El polihidramnios es otra complicación frecuente de la diabetes mellitus, se piensa que se debe a la poliuria de los fetos de madres diabéticas debido a la hiperglucemia que padecen o al aumento de la presión osmótica del líquido amniótico. También se piensa que estos fetos degluten menor cantidad de líquido amniótico.

-       Aumento de la incidencia de partos pretérmino, aumentan los partos distócicos debido a la macrosomía y al sufrimiento fetal y existe mayor incidencia de hemorragia postparto.

Efectos de la diabetes mellitus sobre el feto y el neonato

Los hijos de las gestantes diabéticas mal compensadas están sometidos a un estímulo pancreático importante, con el consiguiente aumento de la secreción de insulina, que es responsable de las principales alteraciones del feto: macrosomía, hipoglucemia o retraso en la maduración de los pulmones.

Las complicaciones que se pueden diagnosticar en estos fetos son:

Anomalías congénitas:

- esqueléticas: síndrome de regresión caudal, hipoplasia de extremidades.

- sistema nervioso central (SNC): anencefalia, acrania, mielomeningocele.

- corazón: transposición de los grandes vasos, comunicación interventricular (CIV), coartación de aorta.

- pulmones: hipoplasia pulmonar.

- tubo gastrointestinal: hipoplasia de colon izquierdo.

- riñones: agenesia renal, riñón poliquístico, uréter doble.

Los índices de anomalías congénitas en los hijos de madres diabéticas oscilan entre 7,5-12,9%. La etiología de estas malformaciones: hiperglucemia, hipoglucemia, hipercetonemia, vasculopatía materna, peroxidación lipídica y predisposición genética.