Embarazo multiple
Autor: Clara Gallego | Publicado:  28/03/2008 | Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina | |
Embarazo multiple.1

Embarazo múltiple

 

Definición:

 

Embarazo múltiple es aquel en el que se produce desarrollo simultáneo de 2 ó más fetos. Su importancia radica en que se asocia a una mayor probabilidad de complicaciones en embarazo y parto, que inciden negativamente sobre el pronóstico perinatal y materno.

 

Incidencia:

 

Se estima que se produce un embarazo múltiple cada 100 gestaciones (sólo se cuentan los que lleguen a término). Hellin estableció una fórmula o regla aproximativa de la incidencia de los distintos tipos de embarazos múltiples: gemelos: 1/ 90, trillizos: 1/ (90 x 90), cuatrillizos: 1/ (90 x 90 x 90)

 

Esta relación se cumple cuando consideramos gestaciones múltiples que surgen espontáneamente. No obstante, sabemos que la incidencia real es mayor. Hasta un 40% de las gestaciones gemelares diagnosticadas por ecografía en la 8ª semana, se han transformado en una gestación de un solo feto en la 10ª semana (gemelo evanescente). Últimamente, además, se ha producido un incremento en la incidencia por dos factores principales:

·         Tratamientos hormonales para tratar la infertilidad femenina, que provocan estimulación folicular múltiple y ovulación múltiple.

·         Técnicas de fertilización in vitro, en las que se transfieren varios ovocitos fecundados para tener más garantías del éxito de la intervención

 

La etiología no se conoce bien, pero se relaciona con factores raciales, edad y predisposición familiar. Son más frecuentes en la raza negra que en la blanca. En la raza asiática son muy infrecuentes (1/ 250). La incidencia de embarazos múltiples aumenta con la edad materna (máxima entre 30 y 39 años). El aumento de embarazos en mujeres mayores de 35, explica también la mayor incidencia actualmente de embarazos múltiples. Existen familias en las que se acumulan los gemelos. La probabilidad de que una madre gemela tenga un embarazo múltiple es mayor que en la mujer no gemela.

 

Patogenia:

 

La gestación múltiple normal (espontánea) se puede producir por tres mecanismos:

 

-          Poliembrionia: División única o múltiple de un solo huevo, fecundado por un único espermatozoide

-          Poliovulación: Fecundación de dos o más óvulos de la misma ovulación por otros tantos espermatozoides.

-          Por la combinación de ambos procesos

 

Cuando un embarazo múltiple procede de un único óvulo se habla de univitelinos, si proceden de dos o más óvulos son bivitelinos o polivitelinos. Los óvulos pueden proceder de un mismo ovario o de los dos, pero se admite en general que son fecundados en el mismo coito. Superfecundación es la fecundación de un óvulo en coitos distintos, pero dentro de un mismo ciclo ovárico (podría darse la posibilidad de dos progenitores distintos). Superfetación es la fecundación de dos o más óvulos de ciclos consecutivos; es muy infrecuente, ya que tras la fecundación hay una inhibición de la secreción de gonadotropinas hipofisarias, lo que evitaría un nuevo ciclo ovárico tras la fecundación.

 

Los gemelos univitelinos o monocigóticos tienen la misma dotación genética, sexo, grupo sanguíneo, rasgos físicos y psíquicos y comportamiento similar. Su frecuencia no se influye por la herencia de los padres, por la edad o por la paridad de la madre. Entre ellos es mayor el número de abortos, malformaciones, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado (CIR).

 

Los fetos polivitelinos pueden ser del mismo o de distinto sexo y no tienen que parecerse más de lo que normalmente se parecen dos hermanos. Son el 70% de los embarazos múltiples.

 

En gemelos dicigóticos siempre están presentes 2 cavidades amnióticas (biamnióticos) y dos placentas (bicoriales). Las placentas pueden fusionarse. El tabique de separación entre los gemelos se compone de 4 membranas: amnios y corion de uno más amnios y corion del otro (Signo de lambda con tabique de separación de grosor mayor de 2mm). Se implantan independientemente.

 

Los gemelos monocigóticos admiten distintas posibilidades condicionadas por el momento de escisión del huevo o cigoto:

-          Bicoriales-Biamnióticos: La división del huevo tiene lugar muy precozmente, en el estadio de mórula (antes de 72 horas). Signo de lambda y tabique de separación >2 mm. Representa 1/ 3 del total de gemelos monocigóticos.

-          Monocoriales-Biamnióticos: Se produce cuando la división ocurre una vez diferenciado el corion y antes de la diferenciación del amnios (entre 4-8ª día). Son 2/ 3 de los gemelos monocigóticos. Tienen signo de la T con tabique de separación < 2 mm (amnios+amnios)

-          Monocoriales- Monoamnióticos: Placenta y saco amniótico son comunes. Se produce cuando la escisión del embrión ocurre entre el 8-13 día. Se produce en el período de disco laminar. Su frecuencia es 1%.

 

Cuando la placenta es común (casos b y c), la irrigación sanguínea suele estar bien balanceada.

 

Gemelos unidos o monstruosidades: Se producen cuando la división del huevo es incompleta o tardía (después del día 13º postfecundación). En función del punto de unión son craneópagos, toracópagos, isquiópagos,...

 

Diagnóstico:

 

El diagnóstico clínico es imposible en los primeros meses. Se puede sospechar por antecedentes o por la determinación de un título de gonadotropinas exagerado. A partir de la segunda mitad de gestación la exploración clínica permite sospechar, si encontramos un útero demasiado grande para la edad de gestación, mediante la palpación de varios polos fetales al realizar las maniobras de Leopold, o si escuchamos más de un foco de máxima intensidad en la auscultación.

 

El diagnóstico precoz es de enorme utilidad, puesto que se trata de un embarazo de alto riesgo. Es necesario hacer diagnóstico de cigosidad (si son de sexo distinto son forzosamente dicigóticos, si son del mismo sexo no se sabe) y de corionicidad (los dicigóticos son siempre biamnióticos-bicoriales; si hay placenta única, mirar la interfase de separación), ya que condiciona distinto pronóstico. Se basa en la exploración ecográfica y el estado vaginal. Antes de la introducción de la ecografía, hasta el 60% de los casos se diagnosticaban en la sala de partos y hasta un 30% al salir el primer gemelo. La ecografía vaginal permite diagnosticar la gestación múltiple en la 6-7 semana. En la 10ª semana es necesario confirmar, por la posibilidad de gemelo evanescente. La ecografía comprueba el número de bolsas amnióticas, mide parámetros que permiten valorar la evolución del embarazo y detectar posibles malformaciones congénitas.

 

Gemelos concordantes son aquellos con desarrollo fetal idéntico, son discordantes cuando hay una diferencia de peso entre ambos mayor de un 25% en relación a la biometría. El diagnóstico precoz permite sospechar:

-          Cromosomopatías: mediante antecedentes familiares, marcadores bioquimicos (hCG-B, AFP) y ecografía (a partir de la semana 20). Se confirma con amniocentesis y cordocentesis.

-          Siamesis: Relación anatómica mantenida de los 2 fetos

-          Acardio: Trastorno específico de gestación gemelar. Es más frecuente en embarazos monocoriales-biamnióticos. Un feto transfunde al otro de forma que no se desarrolla el corazón del transfundido. El feto transfundido presenta un desarrollo asimétrico: La mitad inferior del cuerpo es normal, mientras que en la superior existen signos de hipodesarrollo (ausencia de cabeza o extremidades superiores).

También sirve para hacer profilaxis de complicaciones como el parto prematuro o la preeclampsia.

Otras partes de este trabajo
Este trabajo consta de distintas partes. A continuación se listan todas:
  1. Ciclo genital femenino. Ciclo ovarico. Ciclo endometrial. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
  2. Regulacion hormonal del ciclo. Menstruacion. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina.
  3. Evolucion de la vida sexual de la mujer. Fisiologia de la pubertad y del climaterio. Apuntes de ginecologia. Apuntes de medicina
  4. Gametogenesis, fecundacion del sexo, nidacion, placentación. Apuntes de ginecologia. Apuntes de medicina
  5. Desarrollo del feto. Periodos embrionario y fetal. Unidad feto - placentaria. Liquido amniotico. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
  6. Modificaciones gravidicas locales y generales del organismo materno. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
  7. Diagnostico del embarazo. Diagnostico de la edad de gestacion. Diagnostico diferencial. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
  8. Exploracion obstetrica. Estatica fetal. Metodos clinicos y auxiliares de diagnostico durante la gestacion. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
  9. Consulta prenatal. Higiene y dietetica del embarazo. Preparacion del parto. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
  10. Fisiologia y clinica de los períodos de dilatacion, expulsion y alumbramiento. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
  11. Mecanismo general del parto. Mecanismo en el parto de presentacion de vertice. Variedades del parto de vertice. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
  12. Asistencia al parto. Asepsia y antisepsia. Parto dirigido. Analgesia y anestesia en el parto. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
  13. Puerperio normal. Lactancia. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
  14. Embarazo de alto riesgo. Insuficiencia placentaria. Crecimiento intrauterino retardado
  15. Viabilidad y madurez fetal. Medios de evaluacion del estado fetal intrauterino. Diagnostico prenatal
  16. Parto de alto riesgo. Sufrimiento fetal durante el parto. Medios de diagnostico y tratamiento
  17. Parto pretermino. Embarazo prolongado. Induccion del parto
  18. Parto en presentacion podalica. Situacion transversa
  19. Embarazo multiple
  20. Aborto
  21. Mola vesicular. Concepto de enfermedad trofoblastica. Corioepitelioma
  22. Placenta previa. Desprendimiento de placenta
  23. Otras alteraciones de la placenta. Patologia del amnios. Rotura prematura de membranas. Patologia del cordon umbilical
  24. Infecciones e infestaciones en el embarazo
  25. Enfermedades coincidentes con el embarazo y su posible repercusion sobre el feto. Diabetes mellitus y gestacion
  26. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Hipertension en la gestante
  27. Distocias. Anomalias de la dinamica uterina
  28. Patologia del alumbramiento. Retencion placentaria. Hemorragia. Inversion uterina
  29. Patologia del puerperio. Infeccion puerperal. Hemorragias puerperales
  30. Las operaciones obstetricas en la actualidad. Cesarea. Evolucion de la mortalidad maternal y perinatal


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924