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Abordaje temporal
preauricular para resección de ANJ:
La variedad de
abordajes quirúrgicos para la resección del ANJ que han sido
descriptos en la literatura demuestran la complejidad de la resección
del tumor en esta región y la dificultad de exponer las importantes
estructuras anatómicas.
El abordaje temporal preauricular hacia la nasofaringe y fosa
infratemporal provee una activa exposición para la resección del ANJ.
Las ventajas de esta técnica incluye: vía sencilla de abordaje al
sitio del tumor, ausencia de incisiones faciales y palatinas y evitar
una permanente hipoacusia conductiva ipsilateral.
El paciente se ubica en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el
lado contralateral, se lo intuba y anestesia en forma general.
Se realiza una incisión preauricular comenzando desde el área
pretragal y en forma de letra "C" se la extiende en la fosa
temporal. Se reseca el arco zigomático. Se desplaza hacia la izquierda
la articulación temporomandibular. La parótida no necesariamente debe
ser disecada.
Con electrocauterio se realiza una elevación subperiosteal del músculo
temporal desde la parte lateral de la órbita, parte escamosa del hueso
temporal y desde el proceso lateral del esfenoides.
De esta manera quedan expuestos el ala mayor del esfenoides, el ápex de
la órbita y la porción escamosa y parte anterior del hueso temporal.
Se remueve la porción superior de las apófisis pterigoides lateral y
medial. De esta manera queda expuesto el tumor en la profundidad.
Después de la remoción del tumor se controla el sangrado con
electrocauterio bipolar. Se vuelve el músculo temporal hacia su lugar y
se vuelve el arco cigomático a su posición original uniéndolo con
clips de titanio.
Se ha reportado una mínima morbimortalidad con esta técnica siempre y
cuando sea hecha por manos expertas.
La articulación temporomandibular, la parótida, el arco zigomático,
el nervio facial y las ramas del trigémino son mínimamente o no
comprometidos.
Las deformidades estéticas son limitadas y se oculta bien la cicatriz
preauricular por la cabellera. La depresión en la fosa temporal es
mínima y generalmente cubierta por el pelo.
Se minimiza la morbilidad con respecto a los abordajes transorales,
transmaxillares o transnasales.
Esta técnica debe ser considerada como preferencial (aunque no
exclusiva) en el abordaje para la resección de todos los ANJ, no
limitando la misma sólo a los tumores de gran tamaño.
Cirugía endoscópica
asistida
La cirugía endoscópica asistida es una alternativa factible que puede
ser usada en combinación con las técnicas tradicionales para el
tratamiento quirúrgico del ANJ.
La visualización endoscópica de las áreas que no son accesibles a la
inspección visual directa permite a los cirujanos limitar la extensión
de los abordajes tradicionales o evitar la necesidad de un segundo
abordaje para controlar e individualizar el tumor áreas nasales,
nasofaríngeas o de base de cráneo.
La técnica varía de acuerdo a la anatomía del paciente y extensión
del tumor.
Las ventajas de esta técnica son: evita las incisiones orales o
faciales, rápida cicatrización, visualización de áreas adyacentes al
tumor, evita osteostomías y disección periosteal que pueden interferir
con el crecimiento del esqueleto facial y una corta estadía
hospitalaria.
Puede ser complementada con los abordajes tradicionales para evitar la
realización de un segundo abordaje.
Variables tales como el tiempo de cirugía, sangrado y complicaciones
son de difícil comparación con las que surgen de los abordajes
tradicionales.
La experiencia del cirujano es el factor clave que permite la resección
de tumores de gran tamaño.
Recidivas
La remoción meticulosa
del ANJ que infiltra el canal pterigoideo y basiesfenoides es de suma
importancia para evitar las recidivas.
Se han reportado recurrencias entre en el 48% de los casos de los cuales
un 28% fueron múltiples.
El análisis de los estudios radiológicos preoperatorios de capital
importancia para conocer la extensión del tumor y realizar la
resección quirúrgica del mismo en forma completa.
La resección del mismo puede ser incompleta cuando hay invasión del
basiesfenoides y apófisis pterigoides.
Se deben continuar los estudios radiológicos posoperatorios para
detectar precozmente las recidivas y tratarlas oportunamente.
CONCLUSIÓN
La baja frecuencia de
presentación del ANJ y la falta de criterios unificados en su
diagnóstico y manejo, así como en la información de los resultados lo
hacen una patología de difícil estudio.
La importancia de escoger una u otra clasificación radica en que las
controversias actuales sobre el manejo del ANJ con invasión
intracraneana oscilan entre la cirugía radical (aproximación
infratemporal y resección craneofacial) y la radioterapia, conductas
que tienen muchos seguidores y opositores a la vez por los índices de
persistencia y recaída de los tumores avanzados así como las posibles
complicaciones derivadas de cada tratamiento..
Los abordajes quirúrgicos más frecuentemente utilizados son el
Transpalatino y el Transmaxilonasal. Sin embargo, ningún estudio ha
demostrado mayor beneficio de una u otra cirugía en términos de
morbimortalidad y tiempo libre de enfermedad.
El control local de la enfermedad se consigue en el 92% de los casos con
cirugía y en el 80% con radioterapia.
Restan realizar ensayos clínicos con el fin de unificar criterios,
adoptar una sola clasificación, establecer definiciones claras sobre la
respuesta tumoral al tratamiento, definir indicaciones de cirugía y/o
radioterapia así como fomentar las investigaciones en campos como la
cirugía endoscópica, embolización intratumoral directa, quimioterapia
y hormonoterapia.
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