Embarazo de alto riesgo. Insuficiencia placentaria. Crecimiento intrauterino retardado.3
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
c.1) Placenta: se han dividido 4 tipos de placenta.
Tipo I: parénquima homogéneo a los ultrasonidos, no se visualiza placa basal ni corial.
Tipo II: parénquima heterogéneo sin placa basal ni corial.
Tipo III: se ven las placas y tabiques que no llegan a confluir.
Tipo IV: placenta con parénquima dividido por tabiques formando los cotiledones.
Se producen por el envejecimiento fisiológico. Si antes de 34 semanas se observa una III o IV, hay que sospechar un crecimiento intrauterino retardado (CIR).
c.2) Volumen de líquido amniótico:
Método de la bolsa mayor: medir la zona de mayor acumulación y ver su diámetro. Si es <1 cm se habla de oligoamnios.
Método de los 4 cuadrantes: por la línea media y por el ombligo. Ver el diámetro máximo de cada cuadrante y sumar en cm. Si es >5cm se habla de oligoamnios. Pero hay muchas discordancias.
c.3) Edad de gestación: a partir de la última regla, salvo en casos de amenorrea, trastornos de la regla o embarazo durante la lactancia. En estos casos, se hace con ECO, no con anamnesis.
c.4) Peso fetal: hay una buena correlación entre el peso y la biometría fetal, pero los resultados no son buenos.
c.5) Control del crecimiento fetal:
· Diámetro biparietal: existe una buena correlación, salvo en casos como el retraso asimétrico, la dodicocefalia... Por eso se ha propuesto el diámetro fronto-occipital, y sobre todo el perímetro cefálico.
· Biometría abdominal: el diámetro torácico presenta grandes variaciones individuales, por eso se usa un corte perpendicular al eje longitudinal a nivel de la porción intrahepática de la vena umbilical. Frecuentemente no es un círculo, por eso se mide la circunferencia abdominal.
· Longitud del fémur: no es de fiar porque se puede afectar o no según el tipo de Crecimiento intrauterino retardado (CIR) (es mejor combinarlo con otros métodos).
· Otras medidas: se ha intentado el hígado, el diámetro renal, el tamaño del corazón, del muslo... pero son desalentadores.
c.6) Fluxometría doppler: Mide la resistencia a la circulación de la sangre en los vasos uteroplacentarios, arteria umbilical y varias arterias fetales.
Una vez diagnosticado el crecimiento intrauterino retardado (CIR) y su posible etiología, hay otros diagnósticos que deben hacerse, como el de anomalías congénitas (asociación Crecimiento intrauterino retardado (CIR) - trisomías 18, 21, 13, sobre todo con edad materna mayor de 35 años) y el de madurez pulmonar (sobre todo en prematuros). Las medidas preventivas deben realizarse antes del embarazo: mejorar las condiciones físicas, nutricionales, psíquicas, tóxicas y las enfermedades relacionadas con el crecimiento intrauterino retardado (CIR).
El siguiente eslabón es la identificación de las embarazadas con factores de riesgo: eliminarlos o tratarlos. Se ha tratado de realizar un tratamiento preventivo con dosis bajas de ácido acetilsalicílico, ya que su uso se relaciona con una disminución del crecimiento intrauterino retardado (CIR).
3.7. PAUTAS A SEGUIR ANTE UN CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)
Si aun así, se establece un crecimiento intrauterino retardado (CIR), deben seguirse las siguientes pautas:
· Realizar un diagnóstico precoz: y tratar de descubrir la etiología. Si es posible, establecer un tratamiento.
· Aplicar medidas terapéuticas inespecíficas: reposo en decúbito lateral izquierdo (mejora la perfusión uteroplacentaria), lo que lleva a disminuir el consumo materno y se beneficia el feto. Dar suplementos calóricos, vasodilatadores, O2...
· Evaluar el estado del feto y su madurez: determinación de los fosfolípidos del agente tensioactivo en el líquido amniótico. Estos fetos suelen acelerar su madurez debido al entorno hormonal.
Establecer la oportunidad o no de interrumpir o no el embarazo:
· Si se trata de un crecimiento intrauterino retardado (CIR) antes de la 37 semana, sin malformaciones incompatibles con la vida ni cromosomopatías, y con madurez pulmonar, se debe interrumpir la gestación.
· Si el feto es inmaduro, dependerá de su bienestar:
Sufrimiento fetal: hacer cesárea.
No sufrimiento fetal: esperar a la maduración pulmonar (acelerarla con corticoides) y evaluar cada semana, siempre que no aparezcan signos de sufrimiento.
3.8. PRONÓSTICO, MORTALIDAD, MORBILIDAD Y DESARROLLO.
El pronóstico es desfavorable, casi el 50% tiene complicaciones en el período perinatal. La mortalidad es 10 veces superior, producida por malformaciones, anoxia, aspiración mecorial y enfermedad hipóxico-isquémica. La mortalidad es mayor en el retraso simétrico. Lo mismo sucede con la morbilidad, más frecuente en el crecimiento intrauterino retardado (CIR) asimétrico: problemas respiratorios, hipotermia por dificultades de la regulación de la temperatura, problemas metabólicos con hipoglucemia, policitemia y alteraciones de la inmunidad (aumento de probabilidad de infecciones).
El desarrollo posterior está alterado en los simétricos, es muy probable que se queden pequeños. En los asimétricos, suelen alcanzar el peso normal a los 3 meses. Un problema importante es el desarrollo neurológico en los casos de crecimiento intrauterino retardado (CIR) simétricos con escaso desarrollo cefálico.