Parto de alto riesgo. Sufrimiento fetal durante el parto. Medios de diagnostico y tratamiento.2
Índice de riesgo.
Factores de riesgo (por medio de una anamnesis, exploración clínica y pruebas complementarias).
- Edad materna superior a 35 años o menor de 20 años.
- Primiparidad o gran multiparidad.
- Hábitos nocivos: alcohol, tabaco, drogas.
- Trabajo físico intenso o con productos tóxicos.
- Esterilidad o infertilidad previas.
- Antecedentes obstétricos de feto muerto, prematuridad, peso fetal anormal o malformación.
- Enfermedad coincidente con el embarazo (hipertensión, diabetes, cardiopatía, infecciones, etc.)
- Afección quirúrgica coincidente con el embarazo.
- Proceso exclusivo del embarazo (amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas, CIR,...).
Diagnóstico de sufrimiento fetal (SF) durante el embarazo.
Puede plantearse durante el embarazo o en el parto.
1.- métodos clínicos: anamnesis, autoobservación, exploración convencional, amnioscopia, por medio del amnioscopio se observa a través de las membranas fetales el color del líquido amniótico (en condiciones normales ha de ser “del color del agua de roca”) puede aparecer teñido de meconio, marca sufrimiento fetal (SF) (también un líquido escaso indica sufrimiento fetal (SF)). Sólo útil a partir de la semana 37.
2.- diagnóstico biofísico: cardiotocógrafo (en condiciones basales NST, estimulación, bajo contracciones inducidas con oxitocina COT), ecografía, perfil biofísico.
3.- diagnóstico bioquímico: pH, pCO2 y pO2 por cordocentesis durante el embarazo. Determinaciones hormonales y determinaciones bioquímicas del líquido amniótico han dejado de utilizarse.
Cuando se diagnostica casi siempre el único procedimiento es la extracción del feto del útero cuando sea posible. Otros tratamientos intrauterinos que se intentaron como administración a la madre de oxígeno (O2), glucosa intravenosa, vasodilatadores, betamiméticos y la descompresión abdominal mediante campana de vacío; todos ellos no han dado resultado.
Sufrimiento fetal (SF) durante el parto.
Concepto de sufrimiento fetal intraparto: durante el parto las contracciones uterinas producen disminución de flujo sanguíneo uteroplacentario con la consiguiente disminución del aporte sanguíneo. Esto lo soporta un feto normal pero uno que durante embarazo haya tenido hipoxia tiene alto riesgo.
Traumatismo obstétrico.
Los traumatismos obstétricos más importantes son los capaces de producir daño cerebral con secuelas neurológicas definitivas. Las circunstancias que pueden exponer al feto a traumatismos: feto grande, presentaciones anómalas, pelvis estrechas, parto precipitado, operaciones obstétricas vaginales, etc. Dos situaciones particularmente graves: el parto de nalgas y el feto nacido pretérmino.
Hipoxia fetal en el parto.
Puede existir hipoxia fetal en el parto por 3 mecanismos:
- Accidentes del parto: placenta previa, rotura uterina,...
- Patología del cordón: cordón corto, circulares de cordón, nudos de cordón.
- Causas relacionadas con las contracciones uterinas.
§ Síndrome de decúbito supino: Puede aparecer en el parto en el periodo de dilatación y es excepcional en el expulsivo. Si no hay otra causa sus efectos desaparecen al colocar a la parturienta en decúbito lateral.
§ Efectos de la contracción uterina normal: durante la contracción la sangre del espacio intervelloso no se renueva, esto dificulta el intercambio materno-fetal normal.
§ Efecto Poseiro: las contracciones uterinas pueden provocar una interrupción del flujo sanguíneo a la placenta y la aparición de sufrimiento fetal (SF). Se produce cuando la madre está en decúbito supino y la placenta está inserta en el hemiútero derecho. El útero durante la contracción se vuelve casi cilíndrico, se apoya en la columna vertebral produce compresión de la arteria iliaca derecha de la madre, no pasa sangre y cuando la placenta está en el lado derecho se ve comprometida y produce sufrimiento fetal (SF). El trastorno hemodinámico y los signos de sufrimiento fetal (SF) desaparece cuando la parturienta adopta el decúbito lateral.
§ Contracciones uterinas excesivas.
Diagnóstico del sufrimiento fetal durante el parto.
1.- métodos clínicos: Observación del líquido amniótico por amnioscopia. Si el líquido amniótico se encuentra teñido indica sufrimiento fetal (SF). La auscultación por estetoscopio no da una información fiable del todo.
2.- métodos biofísicos: Registros cardiotocográficos son muy importantes, frecuencia cardiaca fetal basal es de 120-160 latidos/minuto. Las taquicardias y bradicardias son muy importantes (ya hemos visto que indican sufrimiento fetal (SF) agudo o crónico)
Taquicardia leve = 160-180 latidos/minuto.
Taquicardia grave > 180 latidos/minuto
Bradicardia leve = 100-120 latidos/minuto
Bradicardia grave < 100 latidos/minuto
Desaceleraciones o DIPS
DIPS variables: no tienen relación fija las deceleraciones con la contracción uterina. Se debe a trastorno del cordón. En principio no se consideran graves.
DIPS I o desaceleraciones precoces: caída de la frecuencia cardiaca fetal cuyo punto más bajo coincide con la contracción. Producidos por estímulo vagal producido por compresión de la cabeza contra el útero, por ello son más frecuentes cuando la bolsa está rota. No son patológicos o al menos son los que con menor frecuencia coinciden con acidosis fetal.
DIPS II o desaceleraciones tardías: caídas de la frecuencia cardiaca después de la contracción. La disminución de la frecuencia cardiaca fetal por el parasimpático que se activa y la acción directa de la hipoxia sobre el miocardio.
El DIP II produce un descenso de la pO2 por debajo de un nivel crítico cuando se produce la contracción porque su reserva funcional durante el embarazo también se ha disminuido. Indican sufrimiento fetal (SF). A los DIPS II se les atribuye un significado patológico por estar asociados frecuentemente con acidosis fetal. Después de la contracción al disminuir el intercambio madre-feto se produce disminución de la frecuencia cardiaca fetal para economizar el glucógeno del miocardio. Cuando se sospecha sufrimiento fetal (SF) cardiotocográfico recurrir a métodos bioquímicos.
3.- métodos bioquímicos: Microanálisis de la sangre fetal. Se produce durante el parto una incisión en cuero cabelludo del niño, se aspira la sangre con un tubo, se analiza la sangre para obtener el dato más fiable de existencia o no de sufrimiento fetal (SF) midiendo el pH, pCO2, DB (déficit de bases), así podremos saber si se trata de acidosis respiratoria (se produce en accidentes agudos) o metabólica (se produce en accidentes fetales crónicos) ó mixta (la mayoría de los casos).
pH fetal = 7,25-7,30 (obtenido con microanálisis) aún con DIPS no se ha de extraer al feto.
pH = 7,25-7,20 pH prepatológico, se han de valorar DIPS, bradicardia y decidir.
pH < 7,20 feto peligra.
pH = 7,10 interrumpir embarazo.
Tratamiento del sufrimiento fetal (sf) durante el parto.
Dar glucosa y O2 a la madre no da resultado.
Como las contracciones son las que producen sobrecarga al feto, se inhiben las contracciones por medio de tocolíticos (simpaticomiméticos).
El sufrimiento fetal (SF) diagnosticado durante el parto exige extracción del feto (teniendo en cuenta cual es la mejor vía, si cesárea o vía vaginal).
Por el efecto Poseiro también útil poner a la madre en decúbito lateral.