C) Parto de la cabeza:

Cuando los hombros llegan al piso pélvico, la cabeza se acomoda en el estrecho superior en el diámetro opuesto al que se encajó el bisacromial. Por las contracciones la cabeza se hace solidaria con los hombros y penetra en la pelvis fuertemente flexionada, con el occipucio en posición anterior. Al llegar al suelo de la pelvis, la cabeza gira 45º, de tal forma que la frente se dirige hacia la concavidad sacra y el occipucio se coloca bajo el pubis.

Cuando los hombros están fuera, deshacen los 45º que hicieron para desprenderse y girarán 45º más, para colocarse solidariamente con la cabeza (con el dorso hacia delante). La nuca queda detenida bajo la sínfisis del pubis y por una máxima flexión van apareciendo progresivamente mentón, boca, nariz, órbitas frente y occipucio. Al salir la cabeza el tronco se eleva ligeramente.

Las distintas variedades del parto de nalgas pueden provocar graves dificultades, incluso la imposibilidad de expulsión, entre las que destacan:

Procidencia o descenso de un solo pie: Si es el anterior, no se altera el parto, pero si es el posterior, debe producirse un giro de 180º para que se convierta en anterior, porque la flexión lateral del tronco es más fácil por el lado de la pierna descendida.

Distocia de hombros: Uno de los dos brazos o los dos se elevan junto con la cabeza, impidiendo que ésta se encaja. La causa más frecuente es la tracción intempestiva del cuerpo fetal por parte del asistente del parto. El pronóstico es desfavorable, pues la reposición es difícil sin fractura de húmero o clavícula.

Sacro orientado hacia atrás: Si no se corrige la cabeza en el suelo de la pelvis rota a mentopúbica. Entonces, si la cabeza es pequeña puede salir normalmente, pero si es grande, debe salir con una gran extensión para que lo primero que salga sea el occipucio, después parietales, frente y cara.

Distocia de cabeza última: Queda retenida por no lograr encajarse. Los factores más importantes que influyen son la desproporción pelvicofetal, extensión de la cabeza, rotación a posterior con acabalgamiento del mentón en la sínfisis y dilatación cervical insuficiente.

Los índices de morbimortalidad están elevados en este tipo de partos. La mortalidad es 8-10 veces la de vértice. Es responsable del 25% del total de muertes perinatales. También aumenta la incidencia de cocientes intelectuales < 81. Los factores que elevan la morbimortalidad son:

·         Prematuridad

·         Malformaciones congénitas: sistema nervioso central (SNC), gastrointestinales, respiratorias, genitourinarias y cardiovasculares

·         Rotura prematura de membranas

·         Prolapso de cordón

·         Distancia de cabeza última

·         Traumatismos

Existen varias opiniones respecto a la realización de una versión externa. Es más frecuente una placenta posterior y se debe hacer a las 36 semanas, cuando el líquido amniótico es máximo y la probabilidad de versión espontánea es rara. Es obligado la cardiotocografía antes y después y útil la infusión intravenosa 15 minutos antes de beta-miméticos. Si la gestante es Rh negativa, hacer profilaxis. La versión externa está contraindicada en las siguientes complicaciones:

·         Fetales: Feto muerto, malformaciones, extensión de la cabeza, crecimiento intrauterino retardado (CIR)

·         Maternas: Toxemia, sensibilización Rh

·         Dificultades en la versión: Rotura prematura, oligoamnios, desprendimiento de placenta, rotura de membranas,...

En la actualidad gran número de partos de nalgas terminan en cesárea (40-60%), ya que el encajamiento y la salida de la cabeza fetal son muy traumáticos. Debe recurrirse a cesárea electiva en:

·         Historia obstétrica previa comprometida (fetos muertos, anoxia neonatal, partos difíciles, cesárea previa,...)

·         Esterilidad o infecundidad precedente.

·         Útero malformado o con tumoraciones.

·         Enfermedad materna concomitante (diabetes mellitus, hipertensión arterial,...)

·         Situaciones que indiquen compromiso fetal (creciiento intrauterino retardado (CIR), oligoamnios)

·         Cuadros hemorrágicos (placenta previa, abruptio placentae)

·         Rotura prematura de membranas y el parto no se desencadena en 8 horas

·         Primiparidad con más de 34 años

·         Prematuridad (si el parto es antes de 36 semanas), ya que se asocia con aumento de morbilidad y mortalidad por hemorragia cerebral si la presentación es de nalgas

·         Peso fetal inferior a 2.000 gramos ó superior a 3.800 gramos.

·         Actitud fetal con hiperextensión de la cabeza

·         Presentación: La presentación de nalgas puras es la mejor por su acción sobre la dilatación. Hacer cesárea en la incompleta.

·         Pelvis materna estrecha o con deformidades

·         Diámetro biparietal >9,5 cm

·         Una vez comenzado el parto vaginal, si hay sufrimiento fetal, prolapso del cordón, distocias de dilatación, parto prolongado,...

La cesárea mejora la mortalidad perinatal, pero incrementa ligeramente la morbilidad materna. Además, no excluye los traumatismos, ya que puede haber un engatillamiento de la cabeza fetal por el útero contraído. Por eso hay que hacer buena anestesia, que relaje el útero, y una incisión amplia, que permita sacar el feto con facilidad.

Asistencia del parto:

El parto siempre debe ser asistido con monitorización continua externa e interna (Valorar si merece la pena romper la bolsa, para la monitorización interna). El uso de oxitócicos está contraindicado, por lo menos hasta que no se logre una dilatación completa. La analgesia epidural también debe rechazarse, porque se requiere toda la colaboración materna (Si hace falta analgesia, es mejor la infiltración de los pudendos). En el período expulsivo y coincidiendo con la distensión del periné por la salida de las nalgas, debe realizarse una episiotomía. Una vez que ha salido el ombligo, es necesario exteriorizar un asa del cordón (10-15 cm) mediante tracción, para así evitar su compresión.

La salida fetal puede ser asistida de diferentes maneras:

Expulsión espontánea: El obstetra se limita a observar, sin intervenir más que para proteger el periné con una mano después de la salida de los hombros, mientras que con la otra levanta el feto.

Expulsión ayudada (Maniobra de Bracht): Una vez realizado el asa del cordón, hay que esperar a que salga el ángulo inferior de la escápula por la horquilla vulvar. Se toma el feto por la pelvis y se mantienen sus muslos flexionados, mientras se gira el dorso del feto hacia el abdomen de la madre. Un ayudante ejerce presión a través de la pared abdominal para facilitar la flexión y ulterior salida de la cabeza.

Ayuda manual a la extracción de:

· Hombros: Aguardar a que haya salido el ángulo de la escápula. Tomar al feto como antes y girarlo. Después se pueden realizar dos tipos de maniobras:

·         Maniobra de Müller: Tirar fuertemente del feto hacia abajo hasta que salga el hombro anterior bajo el pubis. Después hacia arriba hasta que salga el posterior deslizándose por el periné. Luego salen los brazos con ayuda de pequeños movimientos.

·         Maniobra de Rojas-Lövset: Una vez fuera la escápula, se hace describir al feto una rotación de 180º para lograr que el hombro posterior se transforme en anterior y salga bajo el pubis. Luego se giran en sentido contrario y se saca el otro hombro: Siempre el dorso del feto mira hacia delante.

· Cabeza: Se realiza la maniobra de Mauriceau o de Veit-Smellie: Se coloca al feto cabalgando sobre la mano derecha del obstetra y los dedos índice y medio se introducen en la boca del feto. Con la mano derecha se flexiona la cabeza hasta que el suboccipucio esté bajo el pubis. Elevando al feto y con ayuda de una presión en el abdomen materno, se consigue la extracción. Antes existían muchas otras maniobras, que en la actualidad se han desechado por su peligrosidad, aunque todavía algunas escuelas usan los fórceps de Piper sobre la cabeza última.