Evolución del parto en el desprendimiento de placenta

Una vez comienza la hemorragia, el parto es inmediato, lento, difícil por la hipertonía y rigidez del cérvix. Tras el parto puede haber atonía. Si la paciente sufre apoplejía útero-placentaria la hemorragia continúa y altera la función del miometría. Las infecciones son frecuentes y el puerperio febril.

Complicaciones

En general de aparición tardía apareciendo tras el parto. Son más probables cuanto más tiempo transcurre desde que se inició el cuadro y se expulsó la placenta.

Hay dos tipos principales:

a) Falta de coagulabilidad materna

Es consecuencia del paso de tromboplastina placentaria a la circulación materna. Produce un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID) con formación de depósitos de fibrina intravascular y coagulopatía de consumo. En el desprendimiento prematuro de placenta se dan dos circunstancias esenciales para que la tromboplastina alcance la circulación materna:

- lesiones vasculares: puerta de entrada como consecuencia del crecimiento del coágulo retroplacentario.

- aumento de la presión intrauterina (secundario a hipertonía) supera la presión venosa materna e impulsa sustancias.

La consecuencia es una hemorragia uterina, continua, fluida, sin formación de coágulos dando lugar al síndrome hemorrágico grave. En general se observa después del alumbramiento la hemorragia, más tarde las alteraciones de la coagulación se manifiestan a todos los niveles: petequias, hematomas periféricos, epistaxis, gingivorragias, hemorragias viscerales (hematuria, hematemesis). Si no se corrige puede producirse la muerte de la paciente por la anemia y el shock y por las lesiones viscerales.

b) Complicaciones renales

En forma de insuficiencia renal aguda, es una complicación grave y relativamente frecuente. La consecuencia es anuria. Existen dos tipos de lesiones responsables de Insuficiencia renal aguda:

- Necrosis cortical bilateral: lesión muy grave e irreversible. La solución es el trasplante renal. Producido por espasmo de arterias renales, y trombosis (coagulación intravascular diseminada (CID)).

- Lesión tubular: consecuencia de anoxia secundaria al shock. Pronóstico mucho mejor, con posibilidad de recuperación completa.

Pronóstico en el desprendimiento prematuro de placenta

a) Materno

La muerte por desprendimiento prematuro de placenta ha disminuido considerablemente por un mejor conocimiento del síndrome y por la eficacia de los tratamientos. Sin embargo sigue siendo una de las principales causas de muerte materna. Pronóstico grave condicionado por la gravedad del cuadro (shock y anemia), la posibilidad de patología previa (causa del desprendimiento prematuro de placenta) y por las complicaciones.

b) Fetal

Muerte muy elevada a consecuencia de la anoxia provocada por desprendimiento. Las condiciones maternas también influyen en el sufrimiento fetal: anemia, shock, hipertensión arterial (HTA), hipertonía. La intervención -extracción del feto- puede salvar su vida. El pronóstico depende del grado de desprendimiento, el feto sufre una acidosis grave.

Conducta obstétrica

Cuando se ha establecido el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta, la conducta va a depender principalmente del estado fetal:

a) Feto Vivo: Se hará cesárea.

b) Feto Muerto: Suelen ser casos más graves, en general se prefiere que el parto sea por vía vaginal por varias causas:

- Si existe hipertonía importante (útero de Couvelaire) se dificulta la sutura y a veces se hace necesario la histerectomía.

- Ante una coagulación intravascular diseminada (CID) y trastornos de la coagulación hay más superficies sangrantes.

Es muy importante conducir el parto cuidadosamente. Se han de romper las membranas para disminuir la presión intrauterina y reducir el riesgo de paso de tromboplastina al torrente materno. La administración de sedantes y oxitócicos puede mejorar la contractilidad a pesar de que exista hipertonía. Contraindicados los beta-adrenérgicos. Si el parto no avanza o empeora el estado materno está indicado el realizar cesárea.

Es imprescindible atender el estado materno:

- Reposición de volemia, valoración de la presión venosa central (PVC).

- Transfusiones y corticoides si necesario.

- Control de la función renal mediante una sonda. Si hay insuficiencia renal aguda, diálisis.

- Control de la coagulación en el parto y después del alumbramiento. (TP, TTPA, plaquetas, fibrinógeno, productos de degradación del fibrinógeno y fibrina).

- Tratamiento de trastornos de la coagulación si existen: Administrar plasma reciente o crioprecipitado. Si los productos de degradación del fibrinógeno están elevados puede tratarse con ácido aminocaproico o con Trasilol.