Articulo de revision. Medicamentos y embarazo
Autor: Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán | Publicado:  28/03/2008 | Ginecologia y Obstetricia , Farmacologia | |
Articulo de revision. Medicamentos y embarazo.4

El aceite de ricino está absolutamente contraindicado ya que puede inducir contracciones prematuras y causar rotura de los tejidos uterinos distendidos provocando la muerte materna y fetal. Los agentes lubricantes (parafina líquida o aceite mineral) no deben utilizarse ya que su uso prolongado pueda disminuir la absorción materna de vitaminas liposolubles provocando hipoprotrombinemia y hemorragia neonatal. Los osmóticos salinos (sales de magnesio o sodio) se citan como tratamiento alternativo por algunos autores pero, aunque no existen evidencias de que causen toxicidad fetal, pueden inducir trastornos electrolíticos, ya que si el tránsito intestinal se prolonga se pueden absorber pequeñas cantidades provocando hipernatremia e hipermagnesemia y depresión del sistema nervioso central (SNC).

 

* Hemorroides

 

Aproximadamente un tercio de las embarazadas sufren hemorroides, debido a la compresión de los vasos mayores en el área anorrectal durante la gestación. El tratamiento inicial consiste en establecer una serie de medidas dietéticas (similares a las descritas para el estreñimiento) e higiénicas (baños de asiento en agua tibia 2 ó 3 veces al día, lavarse con agua fría y jabón después de cada defecación). La prevención y tratamiento del estreñimiento con laxantes formadores de bolo suele mejorar también las hemorroides.

 

Los agentes antihemorroidales constituyen un grupo heterogéneo de medicamentos (protectores de la mucosa anal, vasoconstrictores, anestésicos locales, etc.) que suelen contener varios principios activos asociados. Usualmente se administran por vía tópica o intrarrectal. Los antihemorroidales tópicos se consideran medicamentos seguros, ya que sólo pasan al torrente circulatorio en pequeñas cantidades, por absorción en el área perianal; pero han de elegirse con precaución ya que la absorción de algunos principios activos puede ser perjudicial para el feto. A la mayoría de estos principios activos no se les ha asignado categoría de la FDA; y si la tienen, se ha otorgado en función de su administración sistémica (p. ej., aceite mineral, epinefrina). Adicionalmente es difícil establecer el riesgo teratógeno potencial de principios activos asociados.

 

Los anestésicos locales alivian temporalmente los síntomas de las hemorroides (dolor, quemazón, irritación y picor). Estos agentes deben administrarse sobre la piel del área perianal, que es donde se localizan las terminaciones nerviosas sensoriales, ya que son ineficaces sobre los síntomas que se originan en áreas rectales, y además pueden absorberse rápidamente en la mucosa rectal provocando efectos tóxicos sistémicos y locales, de tipo alérgico, que pueden ocasionar picor y sensación de quemazón no distinguibles de los síntomas de las hemorroides que están siendo tratadas. Su uso prolongado puede dañar la mucosa anal, por lo que se aconseja utilizarlos solamente si son estrictamente necesarios y durante el menor tiempo posible.

 

Los vasoconstrictores para uso externo (p. ej., sulfato de efedrina, clorhidrato de epinefrina) se administran en forma de solución acuosa, y pueden absorberse a través de las membranas mucosas originando efectos tales como nerviosismo, nauseas, pérdida de apetito, hipertensión, etc., por lo que no se aconseja utilizarlos durante el embarazo.

 

Los protectores (calamina, ácidos vegetales, aceite de hígado de bacalao, glicerina en solución acuosa, aceite mineral, oxido de zinc, alantoína) forman una fina capa que evita la pérdida de agua del estrato córneo y previene la irritación y el picor que causan las heces. Muchos de ellos son excipientes (manteca de cacao, caolín, etc.) y se consideran seguros porque apenas se absorben, a excepción de las sales de bismuto que pueden inducir reacciones adversas, y además su eficacia no está demostrada. Los corticoesteroides tópicos pueden absorberse y causar daño fetal, especialmente los más potentes, por lo que se aconseja no utilizarlos de forma continuada en embarazadas.

 

El resorcinol, que actúa como antiprurítico y posee propiedades antisépticas, exfoliativas y queratolíticas, puede absorberse a través de la piel lesionada y su uso prolongado puede ocasionar mixedema por su efecto antitiroideo.

 

En embarazadas, no deberían administrarse ni supositorios ni otros preparados intrarrectales, considerándose más segura la administración de cremas o pomadas de aplicación externa. Los medicamentos de elección, por su eficacia y seguridad, son los agentes protectores, tanto para uso externo como interno. Según otros autores, también puede emplearse una crema suavizante que contenga un astringente moderado, pero que no contenga anestésico local. Si existen tumoraciones dolorosas, se recomienda reposo en posición horizontal y aplicar compresas frías o hielo para aliviar la zona afectada.

 

* Anemia y otros estados carenciales.

 

Se considera que una gestante presenta anemia cuando, pasado el primer trimestre de embarazo, la hemoglobina es inferior a 11 g/100 ml, con un hematocrito inferior al 35%. Normalmente la anemia es ferropénica (90% de los casos), ya que los requerimientos diarios de hierro aumentan desde 2 mg (mujeres no embarazadas) hasta 6 mg, en el tercer trimestre. Sólo las concentraciones inferiores a 6 g/100 ml de hemoglobina se asocian a una mayor morbimortalidad fetal; y únicamente está indicado su estudio si no responden al tratamiento.

 

Al detectarse la anemia se aconseja administrar suplementos de hierro a partir del segundo trimestre. El sulfato ferroso se considera de elección por su eficacia y bajo coste; pero puede elegirse otro producto atendiendo al perfil de efectos adversos. Las distintas sales de hierro difieren en el contenido de hierro elemental, por ello las dosis recomendadas por la OMS se expresan en términos de hierro elemental (30-120 mg/día). Los productos de liberación sostenida no ofrecen ninguna ventaja, ya que pueden transportar el hierro más allá de la zona intestinal donde mejor se absorbe, y por tanto no deberían utilizarse. Existe el hábito de prescribir suplementos de hierro rutinariamente a todas las embarazadas. Si bien es cierto que dichos suplementos no son necesarios en pacientes adecuadamente nutridas, tampoco existe evidencia de que sean perjudiciales ni para la madre ni para el feto. Se aconseja no administrar suplementos de hierro durante el primer trimestre del embarazo, porque se desconoce su seguridad durante este período.

 

Rutinariamente también se suele prescribir ácido fólico (0.8-1 mg/día) a partir del segundo trimestre. La deficiencia de ácido fólico provoca defectos medulares fetales, por ello las mujeres con antecedentes de este problema deberían recibir 4-5 mg/día, incluso antes de la concepción. No debe administrarse ácido fólico para tratar la anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12, ya que produce remisión hematológica, pero no impide el desarrollo de manifestaciones neurológicas. El ácido folínico (leucovorin) en el tratamiento de la anemia megaloblástica asociada al embarazo, la FDA lo recomienda como alternativa al ácido fólico cuando éste no pueda utilizarse (p. ej., déficit de tetrahidrofolato reductasa); en el resto de los casos el ácido folínico no aporta ventajas sobre el ácido fólico, ya que en este tipo de anemias no se ha perdido la capacidad de conversión de ácido fólico a tetrahidrofolato.

 

De momento, el único derivado vitamínico que ha demostrado prevenir la aparición de malformaciones teratógenas es el ácido fólico, aunque algunos autores opinan que la administración de otros suplementos como la vitamina B6, B12, C, y zinc están muy interrelacionados en numerosos procesos metabólicos y que pueden contribuir a la prevención de defectos de la médula espinal y otras anormalidades congénitas (malformaciones cardiovasculares y urinarias), que hasta ahora solamente se han atribuido a la deficiencia de ácido fólico durante la gestación.

 

* Melasma

 

El melasma o cloasma es una hiperpigmentación muy común en las embarazadas, que aparece por lo general en cara, cuello y antebrazos. El tratamiento actual del melasma consiste en la administración de cremas de hidroquinona (al 2-4%), y de tretinoína (0.025-0.1%) asociadas a fotoprotectores opacos o de elevado factor de protección (>30). La mayoría de los autores no aconsejan tratar esta situación durante el embarazo, quizás porque normalmente desaparece pocos meses después del parto, y es una situación benigna, y no una señal de una patología subyacente.

 

Otros autores consideran que esta situación clínica puede ser tratada durante la gestación con:

  • Hidroquinona al 2%, y si al cabo de tres meses no mejora, interrumpir el tratamiento. Sin embargo, se desconoce si este medicamento pude causar daño fetal cuando se administra tópicamente a embarazadas, y no se han realizado estudios en animales a este respecto.
  • La tretinoína (ácido trans retinoico) es un potente teratógeno por vía sistémica, aunque como sólo se emplea en administración tópica posee categoría B. No debe confundirse con la isotretinoína (ácido 13-cis retinoico) que posee categoría X.

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