Articulo de revision. Medicamentos y embarazo.6
* Hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) es una de las principales causas de morbimortalidad materna y fetal. Se considera que una hipertensión arterial preexistente o que se manifiesta antes de la vigésima semana de embarazo es una hipertensión arterial crónica. Sin embargo la hipertensión arterial inducida por el embarazo (HIPE) suele manifestarse después de la 20ª semana, y puede cursar sin proteinuria (hipertensión arterial transitoria o gestacional) o con edema y proteinuria superior a 300 mg/24 horas (pre-eclampsia).
La pre-eclampsia conlleva riesgos para la madre tales como: hemorragia cerebral, convulsiones eclámpsicas, edema pulmonar, insuficiencia renal y hepática, coagulación intravascular diseminada y muerte. Los riesgos para el feto son aquellos derivados de la insuficiencia placentaria (retraso del crecimiento intrauterino, asfixia y desprendimiento de la placenta). La hipertensión arterial no controlada aumenta el riesgo de insuficiencia uteroplacentaria y retarda el crecimiento fetal.
- El tratamiento de primera elección es la metildopa (0,5-2 g/día) y como alternativa se puede usar un bloqueador alfa betaadrenérgico como el labetalol. Se han citado casos de neonatos con un perímetro craneal menor de lo normal, pero no se ha podido establecer una relación causal con la administración de metildopa durante la gestación, y además se demostró que el intelecto y el desarrollo cerebral no fueron afectados. Aunque puede ser un medicamento eficaz para el tratamiento de las crisis hipertensivas graves, presenta el inconveniente de que el comienzo de su acción es lento.
- Los betabloqueantes se consideran los fármacos de segunda elección (especialmente atenolol y metoprolol) para tratar la hipertensión arterial crónica moderada durante la gestación. Aunque no existen evidencias de que sean teratógenos cuando se administran durante el primer trimestre, se dispone de datos limitados sobre su seguridad, por lo que algunos autores recomiendan que se administren sólo durante el tercer trimestre. El atenolol no debe utilizarse en el primer trimestre del embarazo porque se ha evidenciado que produce retraso de crecimiento fetal.
- Se ha citado en la literatura que el labetalol (antagonista de los receptores alfa y beta adrenérgicos) ofrece ventajas teóricas sobre los agentes betabloqueantes en el tratamiento de la hipertensión arterial pre-eclámpsica, ya que al poseer también actividad beta-bloqueante produce vasodilatación placentaria; sin embargo, en la práctica, no se ha puesto de manifiesto tal superioridad.
- La experiencia disponible en relación con el uso de los antagonistas del calcio durante el primer trimestre es extremadamente limitada; durante el tercer trimestre pueden inhibir o retrasar el parto, por reducir las contracciones uterinas. Producen hipoxia fetal por hipotensión materna. El nifedipino está indicado solo en emergencias hipertensivas y no hay evidencia de efectos adversos en el feto. El nifedipino si está indicado en las emergencias hipertensivas graves (superior a 178/110 mm Hg) ya que comportan un gran riesgo en estos casos, por lo que se recomienda su administración vía sublingual (a dosis de 10-20 mg) y derivar a la enferma a un centro hospitalario.
- Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) (captopril, enalapril) y ARA II, están totalmente contraindicados durante el embarazo ya que pueden causar graves daños renales sobre el feto (oligohidramnios, anuria neonatal y muerte fetal por insuficiencia renal), deformaciones craneofaciales, retraso del crecimiento intrauterino, hipotensión neonatal grave e hipoplasia pulmonar.
- Los diuréticos no han demostrado claramente ser beneficiosos ni disminuir la mortalidad perinatal por lo que, en general, también están contraindicados. Su uso agrava la disminución del volumen plasmático, lo cual puede comprometer aún más la ya reducida perfusión útero-placentaria. Según algunos autores, sólo estarían indicados para tratar la hipertensión en las que se asocia una insuficiencia ventricular izquierda o a un edema pulmonar; y además pueden ser útiles instaurados antes del embarazo como tratamiento complementario de una hipertensión arterial crónica.
- La hidralazina por vía parenteral ha sido el medicamento más empleado en el tratamiento de las crisis hipertensivas graves y la pre-eclampsia, sin que se hayan detectado efectos teratógenos, aunque no debería utilizarse antes del tercer trimestre. Su uso durante el embarazo presenta dos inconvenientes: en primer lugar, sus efectos adversos pueden confundirse con una eclampsia inminente; y, en segundo lugar, puede acumularse causando hipotensión. Su uso parece seguro pero se han comunicado casos de trombocitopenia fetal.
* Prevención de la preeclampsia
Bajas dosis de aspirina (50-75 miligramos) reducen el parto prematuro, muerte neonatal y riesgo de preeclampsia.
Suplementos de calcio (1 gramo diario) reducen el riesgo de preeclampsia en un 32% en mujeres de alto riesgo y con baja ingesta de calcio.
* Diabetes mellitus
La incidencia de diabetes, estimada por distintos autores, es de un 0,5-4% de todos los embarazos. La gestación dificulta el control de los niveles de glucosa en sangre (p. ej., enzimas placentarias que destruyen insulina) que una gestante sana compensa segregando mayor cantidad de insulina. Sin embargo, la diabetes no tratada durante el embarazo comporta riesgos, tanto para la madre, como para el neonato.
Las gestantes diabéticas tienen un índice de mortalidad 20 veces superior a la media general, mayor riesgo de abortos, mayor riesgo en el parto si existe macrosomía (tamaño corporal exagerado), mayor frecuencia de infecciones urinarias y mayor riesgo de sufrir pre-eclampsia y cetoacidosis. Los riesgos que, la diabetes materna inadecuadamente controlada, puede comportar para el neonato son: hiperinsulinismo fetal con tendencia a la hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, macrosomía, aumento de la hemoglobina glucosilada que puede disminuir el transporte de oxígeno, retraso en la maduración pulmonar, riesgo de distrés respiratorio, muerte fetal tardía, hipertensión y malformaciones fetales: sobre todo cardíacas, óseas, y del sistema nervioso. La diabetes no controlada aumenta el riesgo de aborto, parto prematuro y muerte fetal.
Las biguanidas y sulfonilureas están contraindicadas por ser teratógenos. Las sulfonilureas ingresan al torrente circulatorio fetal y causar hipoglucemias en el neonato.
Durante el embarazo sólo está indicado el uso de insulina (categoría B de la FDA), por lo que si la paciente padece una diabetes diagnosticada antes del embarazo caben varias posibilidades:
- Si la paciente estaba siendo controlada sólo con dieta, y si las medidas dietéticas son insuficientes, se iniciará la administración de insulina (en un principio de acción prolongada) a dosis de 10-12 UI/día, realizando un ajuste de la dosis cada semana en función de la glucemia. La dieta aconsejada a una diabética debe contener un 40-45% de hidratos de carbono, 20% de proteínas y el resto de grasas (de las cuales menos del 10% serán saturadas); y aportar 30-40 Kcal/Kg/día.
- Si estaba siendo controlada con antidiabéticos orales (ADO) antes del embarazo, se iniciará la administración de insulina a dosis de 0,3-0,5 UI/Kg/día.
- Si la paciente estaba en tratamiento con insulina, se mantendrá, teniendo en cuenta que en el primer trimestre los requerimientos de insulina pueden disminuir por el consumo fetal de glucosa. Durante los trimestres posteriores las necesidades de insulina aumentarán progresivamente. Se aconseja utilizar insulina humana para evitar la formación de anticuerpos, que pueden causar morbilidad en el niño.
En la mayoría de los casos la administración de insulina ha de dividirse en dos o más dosis con distintos tipos de insulina igual que se realiza para pacientes no embarazadas. Por ejemplo, la dosis matinal será 2/3 de la dosis diaria total, y el 1/3 restante se administrará por la tarde. De la dosis matinal un 70% será una insulina de duración intermedia (NPH o lenta) y el 30% restante sería una de corta duración (regular o semilenta).